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          <label class="tittle verdecla"> Tipo de Identificación </label>
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          <label class="tittle verdecla">No. de Identificación</label>
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      <tr>
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          <label class="tittle verdecla">Nacionalidad</label>
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          <label class="tittle verdecla">Dirección de Residencia</label>
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      </tr>
      <tr>
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          <label class="tittle verdecla">Teléfono</label>
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      <tr>
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      <tr>
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          <label class="tittle verdecla">Parentesco</label>
          <p id="ben-parent1" class="inputDatos">
          </p>
        </td>
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          <label class="tittle verdecla">Porcentaje</label>
          <p id="ben-percentaje1" class="inputDatos">
          </p>
        </td>
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      <tr>
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          <label class="tittle verdecla">Nombres</label>
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          <label class="tittle verdecla">Apellidos</label>
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          </p>
        </td>
        <td class="col20 paddingInput">
          <label class="tittle verdecla">Parentesco</label>
          <p id="ben-parent2" class="inputDatos">
          </p>
        </td>
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          <label class="tittle verdecla">Porcentaje</label>
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          </p>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <td class="col20 paddingInput">
          <label class="tittle verdecla">Nombres</label>
          <p id="ben-name3" class="inputDatos">
          </p>
        </td>
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          <label class="tittle verdecla">Apellidos</label>
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        </td>
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          <label class="tittle verdecla">Parentesco</label>
          <p id="ben-parent3" class="inputDatos">
          </p>
        </td>
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          <label class="tittle verdecla">Porcentaje</label>
          <p id="ben-percentaje3" class="inputDatos">
          </p>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <td class="col20 paddingInput">
          <label class="tittle verdecla">Nombres</label>
          <p id="ben-name4" class="inputDatos">
          </p>
        </td>
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          <label class="tittle verdecla">Apellidos</label>
          <p id="ben-nick4" class="inputDatos">
          </p>
        </td>
        <td class="col20 paddingInput">
          <label class="tittle verdecla">Parentesco</label>
          <p id="ben-parent4" class="inputDatos">
          </p>
        </td>
        <td class="col20 paddingInput">
          <label class="tittle verdecla">Porcentaje</label>
          <p id="ben-percentaje4" class="inputDatos">
          </p>
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    </tbody>
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de atención en:
 * Bogotá 601 745 5553
 * Barranquilla 605 385 1828
 * Cali 602 485 0809
 * Bucaramanga 607 697 1129
 * Medellín 604 604 0027
 * Línea nacional 01 8000 960011

• Bancolombia nunca le solicitará datos financieros como usuarios, claves,
números de tarjetas de crédito con sus códigos de seguridad y fechas de
vencimiento mediante vínculos o llamadas telefónicas. Verifica siempre que el
enlace de este sitio comience por https://segurosbancolombia.cardif.com.co/.

• Si tiene alguna inquietud puede contactarnos en nuestras líneas de atención
telefónica: Bogotá 601 3430000, Medellín 604 5109000, Cali 602 5540505,
Barranquilla 605 3618888. Sede principal Cra. 48 Nro – 26-85 Torre Norte,
Medellín – Colombia. Cardif Colombia Seguros Generales S.A., asume
exclusivamente la responsabilidad del cumplimiento de las obligaciones del
producto frente al consumidor financiero.

• Cardif Colombia Seguros Generales S.A. asume exclusivamente la responsabilidad
del cumplimiento de las obligaciones del producto frente al consumidor
financiero. Este producto es ofrecido por la red de Bancolombia S.A. limitándose
única y exclusivamente al correcto cumplimiento de las instrucciones debidamente
impartidas por Cardif Colombia Seguros Generales S.A. para la prestación del
servicio en dicha red.



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SOLICITUD DE SEGURO


PÓLIZA SEGURO DE DESEMPLEO O INCAPACIDAD TOTAL TEMPORAL PARA ASALARIADOS E
INDEPENDIENTES PARA TARJETAS DE CRÉDITO

Esta solicitud de seguro hace parte de la póliza No:


INTERÉS ASEGURABLE

--------------------------------------------------------------------------------

Desempleo ✓ Contrato como empleado directo de una compañía a término definido o
indefinido. ✓ Vinculado por medio de una empresa de servicios temporales con
contrato a término definido o indefinido. ✓ Vinculado o asociado activo a una
cooperativa de trabajo (por contrato a término fijo o indefinido). ✓ Empleado
libre nombramiento y remoción.

Incapacidad total temporal ✓ Trabajador independiente sin contrato como empleado
directo. ✓ Vinculado a una empresa bajo contrato de obra y labor. ✓ Estudiante o
ama de casa.

Enfermedad grave ✓

Aplica si usted, posterior al inicio de la cobertura de este amparo, le
diagnostican por primera vez cualquiera de las siguientes 7 enfermedades:
Cáncer, Infarto del Miocardio, Cirugía de Bypass Coronario, Enfermedad Cerebro -
Vascular, Insuficiencia Renal Crónica, Trasplante de Órganos Mayores, y
Esclerosis Múltiple.

Cáncer ✓

Aplica solamente para el primer diagnóstico, siempre y cuando este diagnóstico
sea posterior al inicio de cobertura de este amparo.

Sustracción ✓

Esta cobertura aplica si usted ha obtenido un producto financiero con el banco
tal y como: Tarjeta Crédito.

Muerte accidental ✓

Aplica si usted es mayor de edad y menor de la edad máxima de permanencia, la
causa de la muerte es accidental y el accidente se presenta después de la
contratación de la póliza.

Vida ✓

Aplica si usted es mayor de edad y menor de la edad máxima de permanencia, la
causa de la muerte es accidental y el accidente se presenta después de la
contratación de la póliza.

Accidentes personales ✓

Aplica si usted es mayor de edad y menor de la edad máxima de permanencia y el
accidente se presenta después de la contratación de la póliza.

Incapacidad total permanente ✓

Aplica si usted es mayor de edad y menor de la edad máxima de permanencia. Esta
cobertura será efectiva siempre y cuando la INCAPACIDAD no sea causada por
alguna condición preexistente antes del inicio de cobertura de este amparo.

Incapacidad total y permanente accidental ✓

Esta cobertura será efectiva siempre y cuando la causa de la INCAPACIDAD TOTAL Y
PERMANENTE sea accidental y el accidente se presente después de la contratación
de la póliza.

Hogar ✓

Inmueble destinado para la vivienda del asegurado

Garantia extendida ✓

Esta cobertura aplica sobre las compras realizadas con su producto financiero
objeto del seguro bien sea Tarjeta de Crédito o Tarjeta Débito

Interés asegurable para muerte por cancer ✓

El/os beneficiario(s) podrá(n) afectar esta cobertura cuando el asegurado
fallezca por câncer y existan terceras personas con la calidad de beneficiarios
designados o de ley.

Nota: “Las personas, situaciones o eventos que no son amparados por estas
coberturas (exclusiones) están detalladas en el Anexo de Condiciones (Para su
consulta valide la información dispuesta al final del presente documento)”.


ACTORES DEL SEGURO

--------------------------------------------------------------------------------

TOMADOR

--------------------------------------------------------------------------------

Persona jurídica que por cuenta propia o ajena traslada un riesgo. CENCOSUD
COLOMBIA S.A. NIT 900.155.107-1

ASEGURADORA

--------------------------------------------------------------------------------

Es la empresa que asume la cobertura del riesgo. CARDIF COLOMBIA SEGUROS
GENERALES S.A.
NIT 900.200.435-3

ASEGURADO

--------------------------------------------------------------------------------

En este seguro es el cliente de CENCOSUD COLOMBIA S.A. identificado en esta
solicitud de Seguro.

BENEFICIARIOS

--------------------------------------------------------------------------------

Persona o entidad autorizada por parte del Asegurado para recibir los beneficios
y pagos correspondientes en caso de reclamación. •Para todas las coberturas: El
beneficiario será la entidad financiera.


IMPORTANTE

--------------------------------------------------------------------------------

CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A.


DATOS DEL ASEGURADO

--------------------------------------------------------------------------------

Nombres y Apellidos



Tipo de Identificación



No. de Identificación



Fecha de nacimiento



Sexo



Lugar de Nacimiento



Nacionalidad



Dirección de Residencia



Ciudad



Departamento



País de Residencia



Teléfono



E-mail




BENEFICIARIOS DEL SEGURO

--------------------------------------------------------------------------------

Nombres



Apellidos



Parentesco



Porcentaje



Nombres



Apellidos



Parentesco



Porcentaje



Nombres



Apellidos



Parentesco



Porcentaje



Nombres



Apellidos



Parentesco



Porcentaje



Nombres



Apellidos



Parentesco



Porcentaje




CARACTERÍSTICAS DEL SEGURO

--------------------------------------------------------------------------------

Código de Condicionado:


Código de Nota Técnica


Desempleo involuntario

Suma Asegurada Hasta 6 Cuotas cada una hasta de $ 140.000

Periodo de carencia 30 días

Número de eventos a indemnizar Se reconoce un número ilimitado de eventos.

Edad mínima de ingreso:

18 años.

Edad máxima de ingreso:

64 años + 364 días.

Edad máxima de permanencia:

65 años + 364 días.


VIGENCIA Y PRIMA DEL SEGURO

--------------------------------------------------------------------------------

Línea del producto financiero

No. del producto financiero (Últimos 4 dígitos)

Franquicia

Fecha de expedición del seguro

Fecha de inicio de vigencia

Plan

Valor prima

La vigencia y la prima del seguro será anual.

El seguro iniciará su vigencia en el momento en que el asegurado manifesté el
consentimiento para adherirse al mismo. La renovación de la vigencia es
automática y terminará con el cumplimiento de cualquiera de las causales de
terminación.

Forma de Pago de la Prima: La prima corresponderá al valor IVA Incluido indicado
en el presente documento. El asegurado tendrá un periodo de sesenta (60) días
corrientes para efectuar el pago de la prima, contados a partir del momento del
inicio de vigencia del seguro. El pago de la prima estará cargado al producto
financiero emitido por el BANCO COLPATRIA, y será asumido por el asegurado
dentro de su plan de pagos o extracto que le suministre la entidad para tal fin.

LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON
FUNDAMENTO EN ELLA, PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y DARÁ
DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS
CAUSADOS CON OCASIÓN DE LA EXPEDICIÓN DEL CONTRATO.


TERMINACIÓN DEL SEGURO

--------------------------------------------------------------------------------

1.

Mora (60 Días)

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eaque! Deleniti, nemo?

5.

Revocación unilateral

6.

Muerte


DECLARACIONES

--------------------------------------------------------------------------------

Al contratar el seguro declaré lo siguiente:










AUTORIZACIONES

--------------------------------------------------------------------------------

a. Autoricé expresamente para los fines de la contratación del seguro a CARDIF
COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A.

presente solicitud de póliza y en el condicionado anexo.e. Autoricé a CARDIF
COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A., y a BANCO SCOTIABANK COLPATRIA S.A., para que
la prima del seguro solicitado por mi parte sean cancelados, cargados, incluso
debitados de mi Tarjeta de Crédito Colpatria Cencosud, identificada en esta
solicitud. En caso de cambio de la tarjeta de crédito por robo, extravío,
deterioro de la misma o cualquier otra causa, autoricé a


















ATENCIÓN AL CONSUMIDOR FINANCIERO

--------------------------------------------------------------------------------

Para conocer cómo tramitar cualquier solicitud, ejercer sus derechos para el
tratamiento de sus datos personales, queja o reclamo por favor comunicarse con
las líneas de atención al cliente de cada ciudad y/o a nivel nacional.

Bogotá:

601 745 5553

Cali:

602 485 0809

Medellín:

604 604 0027

Barranquilla:

605 385 1828

Bucaramanga:

607 697 1129

A nivel nacional:

 018000 960011

De conformidad con lo establecido en el Artículo 1048 del Código de Comercio,
usted

a nivel nacional 018000 96011

Para radicar

312 4168684

Para la radicación de siniestros usted podrá: (i) ingresar a través de la pagina
web y/o Link que se indica a continuación:

Datos del Defensor del Consumidor Financiero:

José Federico Ustáriz González

Jose Fernando Zarta

Correo electrónico:

defensoriacardif@ustarizabogados.com

Teléfono:

6108161 y 6108164

Dirección:

Carrera 11a # 96 - 51 oficina 203 Edificio Oficity, Bogotá.

Horario de atención:

8:00 a.m. a 6:00 p.m. jornada continua.


CONSENTIMIENTO INFORMADO AL CLIENTE

--------------------------------------------------------------------------------

Manifesté que antes de aceptar la suscripción de este seguro, me fueron
explicadas: 1) las características del producto, conozco y entiendo la
obligación legal de declarar sinceramente el estado del riesgo, es decir, todos
los hechos o circunstancias que lo determinen. Igualmente, que, en caso de
faltar a la verdad en dicha declaración, entregar información inexacta,
incompleta, u omitir hechos relevantes que hubiesen llevado a la aseguradora a
no asegurarme o a hacerlo en condiciones más onerosas, este seguro estará
viciado de nulidad relativa en los términos del artículo 1058 del Código de
Comercio.2) las coberturas de la póliza, sus amparos, sus exclusiones y su
vigencia. 3) los valores Asegurados, el valor de la prima y la forma de pago que
estoy autorizando. 4) los procedimientos, canales y medios que puedo utilizar en
caso de solicitar una indemnización, requerir cualquier información, o presentar
un requerimiento o queja. 5) que, en caso de terminar anticipadamente la
vigencia de la póliza, tengo derecho a la devolución de la prima no devengada
conforme a los términos establecidos en el artículo 1071 del Código de Comercio,
al momento de la cancelación puedo autorizar la devolución de los recursos no
devengados del seguro o, que este valor sea acreditado al producto financiero
sobre el cual se realizó el recaudo, en caso de rechazo se abonará a un producto
vigente en la entidad financiera. De no haber autorización previa y expresa de
una u otra opción, por defecto se me devolverán los recursos de prima no
devengada. 6) que todas las condiciones del producto y los servicios se
encuentran disponibles mediante consulta del código QR, o la URL, o en la página
web de Cardif Colombia Seguros Generales S.A. Declaro haber sido debidamente
informado, haber leído el presente documento y conocer totalmente los textos de
las “Autorizaciones” contenidas en la presente solicitud de seguro.

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Firma Autorizada CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A.

NIT.900.200.435-3.

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Firma Autorizada SEGUROS ALFA S.A.

NIT.860.031.979-8.

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Firma Autorizada SEGUROS DE VIDA ALFA S.A.

NIT.860.503.617-3.

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Firma Autorizada SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. y SEGUROS ALFA S.A.

NIT.860.503.617-3 Y NIT.860.031.979-8.

Oculto