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ThyroidVol. 30, No. 9
Research Article
Free access
Published Online: 8 September 2020
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STANDARDIZED MAP OF IODINE STATUS IN EUROPE

This article has been corrected.
VIEW CORRECTION
Authors: Till Ittermann till.ittermann@uni-greifswald.de, Diana Albrecht, Petra
Arohonka, Radovan Bilek, Joao J. de Castro, Lisbeth Dahl, Helena Filipsson
Nystrom, … Show All … , Simona Gaberscek, Eduardo Garcia-Fuentes, Monica L.
Gheorghiu, Alicja Hubalewska-Dydejczyk, Sandra Hunziker, Tomislav Jukic,
Borislav Karanfilski, Seppo Koskinen, Zvonko Kusic, Venjamin Majstorov,
Konstantinos C. Makris, Kostas B. Markou, Christa Meisinger, Neda Milevska
Kostova, Karen R. Mullen, Endre V. Nagy, Valdis Pirags, Gemma Rojo-Martinez,
Mira Samardzic, Ljiljana Saranac, Ieva Strele, Michael Thamm, Işık Top,
Malgorzata Trofimiuk-Müldner, Belgin Ünal, Liisa Valsta, Lluis Vila, Paolo
Vitti, Benjamin Winter, Jayne V. Woodside, Katja Zaletel, Vaclav Zamrazil,
Michael Zimmermann, Iris Erlund, and Henry Völzke Show FewerAuthors Info &
Affiliations
Publication: Thyroid
Volume 30, Issue Number 9
https://doi.org/10.1089/thy.2019.0353
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ABSTRACT

Background: Knowledge about the population's iodine status is important, because
it allows adjustment of iodine supply and prevention of iodine deficiency. The
validity and comparability of iodine-related population studies can be improved
by standardization, which was one of the goals of the EUthyroid project. The aim
of this study was to establish the first standardized map of iodine status in
Europe by using standardized urinary iodine concentration (UIC) data.
Materials and Methods: We established a gold-standard laboratory in Helsinki
measuring UIC by inductively coupled plasma mass spectrometry. A total of 40
studies from 23 European countries provided 75 urine samples covering the whole
range of concentrations. Conversion formulas for UIC derived from the
gold-standard values were established by linear regression models and were used
to postharmonize the studies by standardizing the UIC data of the individual
studies.
Results: In comparison with the EUthyroid gold-standard, mean UIC measurements
were higher in 11 laboratories and lower in 10 laboratories. The mean
differences ranged from −36.6% to 49.5%. Of the 40 postharmonized studies
providing data for the standardization, 16 were conducted in schoolchildren, 13
in adults, and 11 in pregnant women. Median standardized UIC was <100 μg/L in 1
out of 16 (6.3%) studies in schoolchildren, while in adults 7 out of 13 (53.8%)
studies had a median standardized UIC <100 μg/L. Seven out of 11 (63.6%) studies
in pregnant women revealed a median UIC <150 μg/L.
Conclusions: We demonstrate that iodine deficiency is still present in Europe,
using standardized data from a large number of studies. Adults and pregnant
women, particularly, are at risk for iodine deficiency, which calls for action.
For instance, a more uniform European legislation on iodine fortification is
warranted to ensure that noniodized salt is replaced by iodized salt more often.
In addition, further efforts should be put on harmonizing iodine-related studies
and iodine measurements to improve the validity and comparability of results.

INTRODUCTION

The iodine status of regions is assessed by median urinary iodine concentrations
(UICs) determined in representative samples of populations. National iodine
fortification programs are initiated and modified based on such studies.
According to the World Health Organization (WHO), a region is iodine sufficient
if the median UIC is ≥100 μg/L in nonpregnant populations (1). Based on this
criterion, worldwide maps of country-specific iodine status are drawn (2,3).
Laboratory methods for measuring UIC, however, are heterogeneous, hampering the
comparability of iodine monitoring studies (1). In a recent ring trial in
Germany consisting of 300 samples, variations of up to 50% were observed between
different UIC laboratory methods. These findings emphasize the need for
standardization of iodine monitoring status as well as UIC measurements,
ensuring valid estimates of the iodine status in populations (4).
Besides the standardization of iodine monitoring studies, it will be necessary
to harmonize fortification programs. In Europe, iodine fortification programs
differ according to type of regulations (mandatory vs. voluntary iodine
fortification), amount of iodine used, and chemical form (iodine vs. iodate)
(5,6). The variety of iodine fortification programs within Europe is a challenge
for companies acting on the global market. In consequence, large parts of Europe
can be seen as mildly to moderately iodine deficient with only 27% of European
households having access to iodized salt (7). Around 350 million citizens are
exposed to iodine deficiency being at higher risk for developing
neurodevelopmental anomalies, since iodine deficiency remains as an important
yet preventable cause of brain damage (7). In contrast, the “Global Scorecard of
Iodine Nutrition 2017” provided by the Iodine Global Network (IGN) shows that
large parts of Europe are adequately supplied by iodine (2). This discrepancy
may be explained by a lack of standardization of iodine measurements used for
the IGN scorecard. Furthermore, iodine status is reported at the national level
in the IGN map, but, particularly in countries with voluntary iodine supply,
median iodine levels may differ substantially between subpopulations and regions
within the respective country. Therefore, harmonized monitoring studies and UIC
measurements as well as the consideration of regional and population differences
are of great importance when evaluating and monitoring the effectiveness of
fortification programs. In our study, we aimed to standardize European iodine
monitoring studies with respect to these considerations to establish a valid map
of the iodine status in European populations.

MATERIALS AND METHODS

Within the framework of the EUthyroid consortium, we collected data on iodine
status from 48 European studies using the EUthyroid data exchange system (8).
Information on data owner, study design (population based, volunteers, or
patients), study population (children, adults, or pregnant women), year of data
collection, blood sampling, urine collection, and laboratory methods was
collected from each study. Details of the included studies can be found in
Supplementary Table S1. The maximum number of studies, for which UICs were
analyzed in one laboratory, was three. The study region was assessed using the
EU-recommended “Nomenclature of Territorial Units for Statistics” system, which
classifies each European country by five hierarchical levels (9). For each study
participating in the cross-laboratory comparison, the relevant ethics approval
was obtained and each study followed the declaration of Helsinki.
The individual studies were postharmonized by standardizing the UIC data. For
this purpose, we established a gold-standard EUthyroid laboratory at Finnish
Institue for Health and Welfare in Helsinki, where UIC was measured with
inductively coupled plasma mass spectrometry (ICP-MS) using an Agilent 7800
ICP-MS system (Agilent Technologies, Inc., Santa Clara, CA). One-hundred
microliters of urine was extracted using ammonium hydroxide solution. Iodine was
scanned on m/z = 127 and tellurium was used as internal standard. The National
Institute of Standards and Technology reference standard materials SRM2670a
(with certified mass concentration value) and SRM3668 Level 1 and Level 2 were
used to ensure accuracy of urinary iodine determinations. Coefficient of
variation of control samples was 2.9% ± 0.8% during the course of the study. The
laboratory participates regularly successfully in the external quality
assessment scheme “Ensuring the Quality of Urinary Iodine Procedures” organized
by the Centers for Disease Control and Prevention.
For standardization of the UIC data from the individual studies, each partner
was asked to send 75 spot urine samples to the EUthyroid gold standard
laboratory. This number was a priori determined by a power analysis, accounting
for the variation of UIC measurements. Since the distribution of UICs varies
according to current iodine supply of the respective study region, it is not
useful to determine one strict cutoff to define these marginal areas. Instead
the cutoffs should be determined study-specific based on distributional
characteristics. To detect deviations at either end of the UIC distribution, the
low and the high ends were oversampled. Thus, samples were selected the
following way:
•
Between 0 and 5th percentile—12 samples
•
Between 5th percentile and 25th percentile—13 samples
•
Between 25th percentile and 50th percentile—13 samples
•
Between 50th percentile and 75th percentile—13 samples
•
Between 75th percentile and 95th percentile—13 samples
•
Between 95th percentile and 100th percentile—11 samples
Based on the comparisons, we calculated mean deviations ±1.96 standard
deviations in percentage by Bland & Altman plots. Correlations between two
laboratory methods were assessed by linear regression (10). Conversion formulas
derived from linear regression models were established and applied to the
original studies. We also recalculated formulas using Passing–Bablok regression
for all laboratories and found no substantial differences to our findings when
applying these formulas to the study data (data not shown).
Out of the 48 studies, 8 studies were not able to submit samples to the
EUthyroid laboratory, resulting in a total number of 40 standardized studies
from 23 European countries. Standardized UICs were calculated as median for each
of the studies and plotted on the European map. Data analyses were conducted
using Stata 15.1 (Stata Corporation, College Station, TX). Maps were generated
in ArcGIS (Environmental Systems Research Institute (ESRI), ArcGIS Release
10.3.1, Redlands, CA).

RESULTS

In comparison with the gold-standard EUthyroid laboratory, UIC measurements were
on average higher in 11 laboratories and lower in 10 laboratories (Table 1). The
mean differences ranged from −36.6% to 49.5%. Correlations of UICs to the
gold-standard EUthyroid laboratory were ≥0.9 for 9 laboratories (42.9%), 0.8–0.9
for 5 laboratories (23.8%), 0.7–0.8 for 3 laboratories (14.3%), and <0.7 for 4
laboratories (19.0%). Conversion formulas used for generating standardized UIC
values are given in Table 1.
Table 1. Laboratory Comparisons with the EUthyroid Central Laboratory for
Urinary Iodine Concentrations

LaboratoryDifference in UICs; % Mean (1.96*SD)CorrelationpintpslopeConversion
formula1−0.1 (14.7)0.990.9250.356−0.23 + 1.01*UIC2−18.2
(53.2)0.980.667<0.001−0.90 + 1.16*UIC3−15.5
(75.8)0.980.0220.45817.44 + 0.98*UIC413.0
(27.0)0.97<0.0010.040−29.2 + 1.04*UIC5−2.6
(49.7)0.950.8360.225−1.05 + 1.04*UIC632.3
(32.9)0.950.074<0.00115.71 + 0.66*UIC73.4
(37.2)0.950.8920.1790.91 + 0.97*UIC85.5
(79.2)0.930.2870.972−5.65 + 1.00*UIC914.5
(27.3)0.920.693<0.0012.39 + 0.86*UIC1012.4
(44.4)0.890.363<0.0015.02 + 0.83*UIC11−15.9
(143.9)0.870.3370.1249.48 + 0.93*UIC1234.7
(89.9)0.83<0.001<0.001−67.37 + 1.54*UIC1349.5
(63.1)0.820.163<0.001−6.61 + 0.63*UIC1430.0
(51.1)0.820.0960.161−27.27 + 0.93*UIC1510.9
(83.2)0.770.8240.723−6.39 + 0.98*UIC16−25.4
(74.3)0.760.0170.938−89.08 + 1.92*UIC17−36.4
(62.0)0.760.952<0.001−0.91 + 1.51*UIC18−18.4
(101.9)0.68<0.001<0.00168.21 + 0.63*UIC194.4
(83.7)0.620.0420.00920.94 + 0.80*UIC20−36.6
(131.8)0.57<0.001<0.00180.08 + 0.59*UIC21−16.5
(139.7)0.50<0.001<0.00149.23 + 0.53*UIC

Mean and SDs derived from Bland & Altman plots; correlations and conversion
formulas from linear regression models; pint and pslope are the p-values derived
from the regression model for the intercept = 0 and the slope = 1. p < 0.05
indicates significant difference.
SDs, standard deviations; UIC, urinary iodine concentration.
Open in viewer
Of the 40 standardized studies from 23 countries, 16 (40.0%) were conducted in
schoolchildren, 13 (32.5%) in adults, and 11 (27.5%) in pregnant women. Table 2
gives the median standardized UIC for all 40 studies, and in Figure 1 the median
standardized UICs are printed on the European map. Studies are presented
depending on the exact study region (status is not extrapolated to the national
level) and very small study regions are highlighted by circles for better
visibility. In population monitoring of iodine status using UICs, schoolchildren
have been least impacted by thyroid medication (11), therefore, preference has
been given to studies carried out in schoolchildren. Thus, the UIC data have
been selected for each country in the following order of priority: data from the
most recent nationally representative survey carried out in (i) schoolchildren,
(ii) adults, and (iii) pregnant women. In the absence of recent national
surveys, subnational data were used in the same order of priority.
FIG. 1. Standardized European map of median UICs; studies have been selected for
each country in the following order of priority: most recent study in (i)
schoolchildren, (ii) adults, (iii) pregnant women; gray shadings indicate “no
data available.” UICs, urinary iodine concentrations. Color images are available
online.Open in viewer
Table 2. Standardized Median Urinary Iodine Concentrations in European
Monitoring Studies

CountryYearNo. of individualsStandardized median UIC in μg/L (95%
CI)Standardized interquartile range of UICStudies in
schoolchildren Croatia2016200222 (209–235)179–282 Czech Republic2006302210
(194–225)103–294 Germany200614,641113 (111–115)61–169 Hungary2018110254
(231–276)163–337 Northern Ireland and Republic of Ireland2015901110
(104–116)71–162 Italy2016100134 (126–143)114–162 Latvia2011915102
(93–111)34–194 North Macedonia20161167216 (208–224)149–291 Montenegro2016406181
(168–193)124–248 Norway201545798 (93–103)69–135 Poland20171000121
(116–126)82–168 Portugal20114390107 (106–108)94–156 Serbia201874187
(170–204)132–239 Spain20111750179 (174–184)121–246 Sweden2007866127
(122–132)95–166 Switzerland2016727152 (146–158)115–201Studies in
adults Croatia2016227178 (163––193)111–222 Cyprus201412199 (87–111)71–150 Czech
Republic2006288105 (101–108)83–191 Finland2017154296
(93–100)62–146 Germany2012428765 (63–66)36–1032011702251 (49–52)26–822008299993
(90–96)58–1362001426072 (70–73)41–107 Slovenia201729273
(63–83)38–151 Spain20104383121 (118–124)79–179 Sweden2001565132
(123–140)71–204 Switzerland2016345103 (87–120)63–184 Turkey2017165116
(110–121)89–145Studies in pregnant women Croatia2016202157
(147–167)114–196 Greece20151135118 (114–123)79–180 Hungary2016190144
(126–161)89–276 Latvia201374339 (35–44)16–75 North Macedonia2017593177
(161–192)90–265 Poland2017300113 (101–126)64–188 Portugal20114107104
(103–105)65–155 Romania2016317159 (142–177)99–243 Sweden2007459114
(105–123)73–162 Switzerland2016358156 (135–177)81–325 Northern Ireland (United
Kingdom)201524066 (54–79)32–113

CI calculated by bootstrapping with 500 repetitions.
CI, confidence interval.
Open in viewer
European maps of standardized UICs in schoolchildren, adults, and pregnant women
are displayed in Figures 2–4 at the country level. Median standardized UIC was
<100 μg/L in 1 out 16 (6.3%) studies in schoolchildren, while in adults 7 out of
13 (53.8%) studies had a median standardized UIC <100 μg/L. In tendency,
countries from eastern Europe were better supplied by iodine than northern and
western European countries. Seven out of 11 (63.6%) studies in pregnant women
revealed a median standardized UIC <150 μg/L. In some countries, median UIC
differed strongly across subpopulations. Especially in Latvia, but also in
Germany, Switzerland, Spain, Czech Republic, and Macedonia, schoolchildren had
higher median UICs than adults.
FIG. 2. Standardized European map of median UICs in schoolchildren; gray
shadings indicate “no data available.” Color images are available online.Open in
viewer
FIG. 3. Standardized European map of median UICs in adults; gray shadings
indicate “no data available.” Color images are available online.Open in viewer
FIG. 4. Standardized European map of median UICs in pregnant women; gray
shadings indicate “no data available.” Legend reflects adequate iodine intake in
pregnant women with a median UIC of 150–249 μg/L as recommended by the World
Health Organization (WHO). Color images are available online.Open in viewer

DISCUSSION

We observed substantial differences in UIC measurements between different
laboratories. These results show that standardizing UIC measurements is
important when comparing results. Looking for example at the population-based
German adults studies DEGS (nationwide, 2011), SHIP-Trend (northeast Germany,
2012), and KORA (south Germany, 2008), the range of nonstandardized median UICs
varied substantially and was between 44 and 158 μg/L. Even though voluntary
iodine fortification in Germany can lead to regional differences in iodine
status, such large differences were not expected and do not seem plausible.
However, different laboratories were responsible for the UIC measurements in the
latter studies and we previously demonstrated larger differences in UIC
measurements across these laboratories (4). While UIC measurements by
Sandell–Kolthoff reaction were quite comparable with UIC measurements by the
gold-standard ICP-MS for one laboratory, there were substantial differences in
UICs for the other two laboratories using the Sandell–Kolthoff reaction compared
with the ICP-MS method (4). Thus, we believe that a potential explanation for
the differences across the laboratories is the use of different digestion
methods (4). Particularly, an insufficient amount of the oxidizing digestion
acid may result in elevated UIC measurements. After standardizing data from the
European studies using the gold-standard EUthyroid laboratory, the median UICs
were less variable, ranging between 51 and 93 μg/L, which indicates that Germany
is currently mild to moderately iodine deficient.
Our standardized UIC data show that mild-to-moderate iodine deficiency is still
common in the adult population and in pregnant women in Europe, according to WHO
criteria (1). Schoolchildren, in contrast, are mostly iodine sufficient,
according to this study. Compared with children and adolescents, adults are
likely to obtain less iodine from the diet because of lower consumption of milk
products, the main source of dietary iodine in many countries (12–14). This,
together with larger urine volumes in adults compared with schoolchildren (15)
or amount of liquids consumed, may explain the higher frequency of adult studies
with median UIC <100 μg/L compared with studies in schoolchildren.
Pregnant women represent a specific subgroup of the general population. During
pregnancy, iodine demand is higher and iodine clearance in the kidney increases,
which is taken into account in the WHO pregnancy population cutoff for
sufficient iodine supply (150 μg/L) in UIC (1). Pregnant women are recommended
to take iodine supplementation in some countries (16), which hampers the
comparison between iodine status in pregnant women and other populations in a
study region. Furthermore, physiological changes during pregnancy and the fact
that sample collection from pregnant women is sometimes performed in conjunction
with ultrasound measurements, when they are advised to drink more water, lead to
a higher dilution of the urine samples and in consequence to lower UICs (17).
For these reasons, monitoring studies in pregnant women should not be used to
characterize the iodine status of the general population and should be assessed
separately from monitoring studies in children and adults. Our data demonstrate
that pregnant women are particularly affected by iodine deficiency in Europe,
emphasizing the importance of monitoring studies and an improved iodine status
in this vulnerable subgroup.
Our standardized UIC data show iodine deficiency in 53.8% of all adult studies,
but iodine deficiency in only 6.3% of studies in schoolchildren. The 2017 iodine
scorecard of the IGN indicates only two European countries as iodine deficient,
but in the IGN scorecard, the iodine status of all countries with data is based
on studies in schoolchildren, with the exception of Finland (2). WHO recommends
monitoring of UICs in school-age children as a proxy for the general population
(1). Although WHO also defines adequate iodine intake in adults as a median UIC
value ≥100 μg/L (1), the scientific basis for this threshold is weak (18).
Future research to define a functional UIC cutoff value for adults indicating
iodine deficiency would be valuable.
For the IGN scorecard, studies were not standardized, which may also be an
explanation for the differences to our map. Another potential source of
variation when comparing iodine surveys is the use of iodine–creatinine ratios
(ICRs). ICR has the advantage that UIC measurements are standardized to dilution
of the urine samples, but the measurement error of ICR is larger than that for
UIC, because two biomarkers are set into context. In large populations, the
effect of the dilution of urine samples should cancel out. In a recent study, it
was reported that a study size of 500 individuals is needed to determine the
iodine level of a population with a precision of 5% (19). Thus, we recommend to
analyze UICs instead of the ICR in larger population studies. In pregnant women,
however, ICR data are useful, because of the large variation in the dilution of
urine during pregnancy.
Iodine supply appears to be better in eastern European countries than in western
or northern European countries. This may be due to the fact that in eastern
Europe, iodine fortification programs are obligatory and well monitored, whereas
in the rest of Europe, iodine fortification programs are mostly voluntary (6).
The major strength of our study is that we present, for the first time,
standardized data on iodine status for Europe. For standardization of each
laboratory, we used a sufficient number of samples (n = 75) covering the whole
range of UICs. The standardization approach was not ideal, because it was based
on postharmonization of data from existing studies. However, it yields a general
view of the current iodine status across Europe, and indicates that
preharmonized studies are needed, as well as actions to improve iodine intake in
certain population groups. The main limitations of our study arise from
differences of the monitoring studies included, for example, in recruitment
procedures (population based or not), size of study (ranging from 74 to 14,641
study participants), or timing of sample collection. Furthermore, subnational
UIC surveys should be interpreted with caution. These surveys are commonly
carried out to provide a rapid assessment of population iodine status, but due
to a lack of sampling rigor, they may over- or underestimate the iodine status
at the national level. Even though schoolchildren are the ideal population, they
are not representative for adult populations, because adolescents and adults are
expected to have a lower UICs due to differences in diet. Particularly, the
consumption of milk varies significantly between these subpopulations.
In the EUthyroid project, we standardized the data from European iodine
monitoring studies and demonstrated that iodine status is generally adequate in
schoolchildren but iodine deficiency may still be present in adults and pregnant
women. An improvement of the iodine supply in Europe is hampered by different
national legislations, leading to a disproportionate use of iodized salt in
processed food production (6). Therefore, a more uniform European legislation on
iodine fortification is required. The standardized European map of UIC is an
important milestone to provide robust evidence to encourage stakeholders to
improve and harmonize legislations toward Europe and beyond. In future studies,
much more effort should be put on harmonizing the procedures used in iodine
monitoring studies, beginning from the planning phase and including sample
collection procedures and UIC measurements, to improve the validity and
comparability of iodine studies.

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REFERENCES

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Monitoring their Elimination. A Guide for Programme Managers (Third edition).
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* a [...] UIC is ≥100 μg/L in nonpregnant populations
* b [...] comparability of iodine monitoring studies
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* d [...] sufficient iodine supply (150 μg/L) in UIC
* e [...] as a proxy for the general population
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INFORMATION

PUBLISHED IN

Thyroid
Volume 30 • Issue Number 9 • September 2020
Pages: 1346 - 1354
PubMed: 32460688

HISTORY

Published online: 8 September 2020
Published in print: September 2020
Published ahead of print: 15 July 2020
Published ahead of production: 28 May 2020

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Germany.
Leibniz Institute for Plasma Science and Technology (INP), Greifswald, Germany.
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PETRA AROHONKA

Department of Government Services, Finnish Institute for Health and Welfare,
Helsinki, Finland.
Department of Public Health Solutions, Finnish Institute for Health and Welfare,
Helsinki, Finland.
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Institute of Endocrinology, Prague, Czech Republic.
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Department of Endocrinology, Hospital das Forças Armadas, Lisbon, Portugal.
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HELENA FILIPSSON NYSTROM

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Gothenburg, Sweden.
Department of Endocrinology, Sahlgrenska University Hospital, Göteborg, Sweden.
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Department of Nuclear Medicine, University Medical Centre, Ljubljana, Slovenia.
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EDUARDO GARCIA-FUENTES

Department of Endocrinology and Nutrition, Hospital Regional Universitario de
Málaga, IBIMA, Málaga, Spain.
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MONICA L. GHEORGHIU

Carol Davila University of Medicine and Pharmacy, Bucharest, Romania.
C.I. Parhon National Institute of Endocrinology, Bucharest, Romania.
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ALICJA HUBALEWSKA-DYDEJCZYK

Department of Endocrinology, Jagiellonian University Medical College, Krakow,
Poland.
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SANDRA HUNZIKER

Department of Health Sciences and Technology, ETH, Zürich, Switzerland.
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TOMISLAV JUKIC

Department of Oncology and Nuclear Medicine, Sestre Milosrdnice University
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BORISLAV KARANFILSKI

Centre for Regional Policy Research and Cooperation “Studiorum”, Skopje, North
Macedonia.
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SEPPO KOSKINEN

Department of Public Health Solutions, Finnish Institute for Health and Welfare,
Helsinki, Finland.
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ZVONKO KUSIC

Department of Oncology and Nuclear Medicine, Sestre Milosrdnice University
Hospital Centre, Zagreb, Croatia.
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Institute of Pathophysiology and Nuclear Medicine, Ss. Cyril and Methodius
University, Skopje, Former Yougoslavian Rebublic of Macedonia.
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KONSTANTINOS C. MAKRIS

Cyprus International Institute for Environmental and Public Health, Cyprus
University of Technology, Limassol, Cyprus.
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KOSTAS B. MARKOU

Department of Endocrinology, Institute University of Patras Medical School,
Patras, Greece.
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CHRISTA MEISINGER

Chair of Epidemiology, Ludwig-Maximilians Universität Munich, UNIKA-T Augsburg,
Augsburg, Germany.
Independent Research Group Clinical Epidemiology, Helmholtz Zentrum München,
German Research Center for Environmental Health, Neuherberg, Germany.
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NEDA MILEVSKA KOSTOVA

Centre for Regional Policy Research and Cooperation “Studiorum”, Skopje, North
Macedonia.
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KAREN R. MULLEN

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Division of Endocrinology, Faculty of Medicine, University of Debrecen,
Debrecen, Hungary.
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Department of Endocrinology and Nutrition, Hospital Regional Universitario de
Málaga, IBIMA, Málaga, Spain.
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MIRA SAMARDZIC

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Podgorica, Montenegro.
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Germany.
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IŞIK TOP

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Turkey.
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NOTES

*
These authors contributed equally to this study.
†
In memoriam.
Address correspondence to: Till Ittermann, Dr. rer. med. habil., Institute for
Community Medicine, University Medicine Greifswald, Walther Rathenau Street 48,
Greifswald D-17475, Germany till.ittermann@uni-greifswald.de

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The EUthyroid project has received funding from the European Union's Horizon
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YAHOO EMEA LIMITED

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ADVENTORI SAS

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XANDR, INC.

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NEORY GMBH

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NEXXEN GROUP LLC

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NEURAL.ONE

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ADITION (VIRTUAL MINDS GMBH)

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ACTIVE AGENT (VIRTUAL MINDS GMBH)

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TABOOLA EUROPE LIMITED

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EQUATIV

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RAKUTEN MARKETING LLC

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AMAZON AD SERVER

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YIELDLAB (VIRTUAL MINDS GMBH)

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ROKU ADVERTISING SERVICES

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NANO INTERACTIVE GROUP LTD.

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SIMPLIFI HOLDINGS LLC

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PUBMATIC, INC

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COMSCORE B.V.

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FLASHTALKING

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PULSEPOINT, INC.

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SMAATO, INC.

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SEMASIO GMBH

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CRIMTAN HOLDINGS LIMITED

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GENIUS SPORTS UK LIMITED

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CRITEO SA

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DELTA PROJECTS AB

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BANNERFLOW AB

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TABMO SAS

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INTEGRAL AD SCIENCE (INCORPORATING ADMANTX)

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WIZALY

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SAGE+ARCHER BV

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MAINADV SRL

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THE KANTAR GROUP LIMITED

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NIELSEN MEDIA RESEARCH LTD.

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SOLOCAL SA

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PIXALATE, INC.

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ORACLE ADVERTISING

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NUMBERLY

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AUDIENCEPROJECT A/S

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DEMANDBASE, INC.

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EFFILIATION / EFFINITY

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ARRIVALIST CO.

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SEENTHIS AB

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COMMANDERS ACT

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TRAVEL AUDIENCE GMBH

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ADLUDIO LTD.

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BLENDEE SRL

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INNOVID LLC

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PAPIRFLY AS

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NEUSTAR, INC., A TRANSUNION COMPANY

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VERVE GROUP EUROPE GMBH

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OTTO (GMBH & CO KG)

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ADOBE AUDIENCE MANAGER, ADOBE EXPERIENCE PLATFORM

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LOCALSENSOR B.V.

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THE MEDIAGRID INC.

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MINDTAKE RESEARCH GMBH

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