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          <label class="tittle verdecla">Nacionalidad</label>
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          <label class="tittle verdecla">País de Residencia</label>
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    <tbody>
      <tr>
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          <label class="tittle verdecla">Nombres</label>
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          <p id="ben-parent0" class="inputDatos">
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      <tr>
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          <label class="tittle verdecla">Nombres</label>
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          <label class="tittle verdecla">Porcentaje</label>
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      <tr>
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          <label class="tittle verdecla">Nombres</label>
          <!-- <input type="text" id="ben-name2" name="nombre" value="" class="inputDatos"> -->
          <p id="ben-name2" class="inputDatos">
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          <label class="tittle verdecla">Parentesco</label>
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      <tr>
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          <label class="tittle verdecla">Nombres</label>
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          <p id="ben-name3" class="inputDatos">
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          <label class="tittle verdecla">Apellidos</label>
          <!-- <input type="text" id="ben-nick3" name="apellido" value="" class="inputDatos"> -->
          <p id="ben-nick3" class="inputDatos">
          </p>
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          <label class="tittle verdecla">Parentesco</label>
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          <p id="ben-parent3" class="inputDatos">
          </p>
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          <label class="tittle verdecla">Porcentaje</label>
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      <tr>
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          <label class="tittle verdecla">Nombres</label>
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          <label class="tittle verdecla">Apellidos</label>
          <!-- <input type="text" id="ben-nick4" name="apellido" value="" class="inputDatos"> -->
          <p id="ben-nick4" class="inputDatos">
          </p>
        </td>
        <td class="col20 paddingInput">
          <label class="tittle verdecla">Parentesco</label>
          <!-- <input type="text" id="ben-parent4" name="parentesco" value="" class="inputDatos"> -->
          <p id="ben-parent4" class="inputDatos">
          </p>
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          <label class="tittle verdecla">Porcentaje</label>
          <!-- <input type="text" id="ben-percentaje4" name="porcentaje" value="" class="inputDatos"> -->
          <p id="ben-percentaje4" class="inputDatos">
          </p>
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<form id="theForm" class="simform" autocomplete="off">
  <div class="simform-inner">
    <ol class="questions">
      <li class="current">
        <span><label for="q1" class="label-mail">E-mail</label></span>
        <input id="q1" name="q1" type="email" required="" placeholder="Introduce una dirección de correo">
      </li>
      <li>
        <span><label for="q2" class="label-mail">Asunto</label></span>
        <input id="q2" name="q2" type="text" required="" placeholder="Introduce un asunto correcto">
      </li>
      <li>
        <span><label for="q3" class="label-mail">Mensaje</label></span>
        <input id="q3" name="q3" type="text" required="" placeholder="Escríbenos tu mensaje">
      </li>
    </ol><!-- /questions -->
    <button class="submit" type="submit">Enviar</button>
    <div class="controls">
      <button class="next fa icon-arrow-detail-right" id="submit"></button>
      <div class="progress"></div>
      <span class="number">
        <span class="number-current">1</span>
        <span class="number-total">3</span>
      </span>
      <span class="error-message"></span>
    </div><!-- / controls -->
  </div><!-- /simform-inner -->
  <span class="final-message"></span>
</form>

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SOLICITUD DE SEGURO


PÓLIZA SEGURO DE DESEMPLEO O INCAPACIDAD TOTAL TEMPORAL PARA ASALARIADOS E
INDEPENDIENTES PARA TARJETAS DE CRÉDITO

Esta solicitud de seguro hace parte de la póliza No:


INTERÉS ASEGURABLE

--------------------------------------------------------------------------------

Desempleo ✓ Contrato como empleado directo de una compañía a término definido o
indefinido. ✓ Vinculado por medio de una empresa de servicios temporales con
contrato a término definido o indefinido. ✓ Vinculado o asociado activo a una
cooperativa de trabajo (por contrato a término fijo o indefinido). ✓ Empleado
libre nombramiento y remoción.

Incapacidad total temporal ✓ Trabajador independiente sin contrato como empleado
directo. ✓ Vinculado a una empresa bajo contrato de obra y labor. ✓ Estudiante o
ama de casa.

Enfermedad grave ✓

Aplica si usted, posterior al inicio de la cobertura de este amparo, le
diagnostican por primera vez cualquiera de las siguientes 7 enfermedades:
Cáncer, Infarto del Miocardio, Cirugía de Bypass Coronario, Enfermedad Cerebro -
Vascular, Insuficiencia Renal Crónica, Trasplante de Órganos Mayores, y
Esclerosis Múltiple.

Cáncer ✓

Aplica solamente para el primer diagnóstico, siempre y cuando este diagnóstico
sea posterior al inicio de cobertura de este amparo.

Sustracción ✓

Esta cobertura aplica si usted ha obtenido un producto financiero con el Banco.

Muerte accidental ✓

Aplica si usted es mayor de edad y menor de la edad máxima de permanencia, la
causa de la muerte es accidental y el accidente se presenta después de la
contratación de la póliza.

Muerte por cualquier causa ✓

Aplica si usted es mayor de edad y menor a la edad máxima de permanencia. Esta
cobertura será efectiva siempre y cuando la MUERTE no sea causada por alguna
condición preexistente antes del inicio de cobertura de este amparo.

Accidentes personales ✓

Aplica si usted es mayor de edad y menor de la edad máxima de permanencia y el
accidente se presenta después de la contratación de la póliza.

Incapacidad total permanente ✓

Aplica si usted es mayor de edad y menor de la edad máxima de permanencia. Esta
cobertura será efectiva siempre y cuando la INCAPACIDAD no sea causada por
alguna condición preexistente antes del inicio de cobertura de este amparo.

Incapacidad total y permanente accidental ✓

Esta cobertura será efectiva siempre y cuando la causa de la INCAPACIDAD TOTAL Y
PERMANENTE sea accidental y el accidente se presente después de la contratación
de la póliza.

Servicio Exequial ✓

Esta cobertura será efectiva si durante la vigencia del seguro usted o algún
miembro del grupo familiar designado en la póliza muere por cualquier causa no
excluida, podrá hacer uso del servicio exequial.

Nota: “Las personas, situaciones o eventos que no son amparados por estas
coberturas (exclusiones) están detalladas en el Anexo de Condiciones (Para su
consulta valide la información dispuesta al final del presente documento)”.


ACTORES DEL SEGURO

--------------------------------------------------------------------------------

TOMADOR

--------------------------------------------------------------------------------

Persona jurídica que por cuenta propia o ajena traslada un riesgo. CENCOSUD
COLOMBIA S.A. NIT 900.155.107-1

ASEGURADORA

--------------------------------------------------------------------------------

Es la empresa que asume la cobertura del riesgo. CARDIF COLOMBIA SEGUROS
GENERALES S.A.
NIT 900.200.435-3

ASEGURADO

--------------------------------------------------------------------------------

En este seguro es el cliente de CENCOSUD COLOMBIA S.A. Identificado en esta
solicitud de Seguro.

BENEFICIARIOS

--------------------------------------------------------------------------------

Persona o entidad autorizada por parte del Asegurado para recibir los beneficios
y pagos correspondientes en caso de reclamación. •Para todas las coberturas: El
beneficiario será la entidad financiera.


IMPORTANTE

--------------------------------------------------------------------------------

CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A.


DATOS DEL ASEGURADO

--------------------------------------------------------------------------------

Nombres y Apellidos



Tipo de Identificación



No. de Identificación



Fecha de nacimiento



Sexo



Lugar de Nacimiento



Nacionalidad



Dirección de Residencia



Ciudad



Departamento



País de Residencia



Teléfono



E-mail




BENEFICIARIOS DEL SEGURO

--------------------------------------------------------------------------------

Nombres



Apellidos



Parentesco



Porcentaje



Nombres



Apellidos



Parentesco



Porcentaje



Nombres



Apellidos



Parentesco



Porcentaje



Nombres



Apellidos



Parentesco



Porcentaje



Nombres



Apellidos



Parentesco



Porcentaje




CARACTERÍSTICAS DEL SEGURO

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Código de Condicionado:


Código de Nota Técnica


Desempleo involuntario

Sumas Asegurada Hasta 6 Cuotas cada una hasta de $ 140.000

Periodo de carencia 30 días

Número de eventos a indemnizar Se reconoce un número ilimitado de eventos.

Edad mínima de ingreso:

18 años.

Edad máxima de ingreso:

64 años + 364 días.

Edad máxima de permanencia:

65 años + 364 días.


VIGENCIA Y PRIMA DEL SEGURO

--------------------------------------------------------------------------------

Línea del producto financiero

No. del producto financiero (Últimos 4 digítos)

Franquicia

Fecha de expedición del seguro

Fecha de inicio de vigencia

Plan

Valor prima






TERMINACIÓN DEL SEGURO

--------------------------------------------------------------------------------

1.



2.



3.



4.



5.



6.




DECLARACIONES

--------------------------------------------------------------------------------

Al contratar vía telefónica el seguro declaré lo siguiente:







Importante:












AUTORIZACIONES

--------------------------------------------------------------------------------

Con la aceptación telefónica de la presente:__




ATENCIÓN AL CONSUMIDOR FINANCIERO

--------------------------------------------------------------------------------

Para conocer cómo tramitar cualquier solicitud, ejercer sus derechos para el
tratamiento de sus datos personales, queja o reclamo por favor comunicarse con
las líneas de atención al cliente de cada ciudad y/o a nivel nacional.

Bogotá:

(1) 745 55 50

Cali:

(2) 485 08 40

Medellín:

(4) 604 05 76

Barranquilla:

(5) 385 18 62

Bucaramanga:

(7) 697 12 46

A nivel nacional:

01 8000 968 181

De conformidad con lo establecido en el Artículo 1048 del Código de Comercio,
usted

a nivel nacional 018000968181

Para radicar

312 510 4849

Para la radicación de siniestros usted podrá: (i) ingresar a través de la pagina
web y/o Link que se indica a continuación:

Datos del Defensor del Consumidor Financiero:

Defensor principal:

Jose Fernando Zarta

Correo electrónico:

defensordelconsumidorfinanciero@segurosalfa.com.co

Teléfono:

7435333 Ext 4454

Dirección:

Av. Calle 24A No. 59 - 42 Torre 4 Piso 4 Bogotá D.C.

Horario de atención:

8:00 a.m. a 6:00 p.m. jornada continua.


CONSENTIMIENTO INFORMADO AL CLIENTE

--------------------------------------------------------------------------------

Declaré que antes de aceptar la suscripción de este seguro el asesor del Banco,
me explicó los siguientes aspectos relevantes del mismo: I) La importancia de
declarar sinceramente mi estado de salud, la edad y las consecuencias de
entregar información inexacta II) Las coberturas de la póliza, el valor
asegurado por cada una de ellas, la vigencia del seguro y el precio que debo
pagar por estar asegurado III) Amparos y exclusiones IV) Los canales y medios
que puedo utilizar en caso de requerir información adicional del seguro o de
requerir efectuar cualquier reclamación. V) Toda la información contenida en
este documento, fue suministrada a título personal y estoy de acuerdo con todos
los datos incluidos en la misma.

--------------------------------------------------------------------------------

Firma Autorizada CARDIF COLOMBIA SEGUROS GENERALES S.A.

NIT.900.200.435-3.

--------------------------------------------------------------------------------

Firma Autorizada SEGUROS ALFA S.A.

NIT.860.031.979-8.

--------------------------------------------------------------------------------

Firma Autorizada SEGUROS DE VIDA ALFA S.A.

NIT.860.503.617-3.

--------------------------------------------------------------------------------

Firma Autorizada SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. y SEGUROS ALFA S.A.

NIT.860.503.617-3 Y NIT.860.031.979-8.

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obligaciones relacionadas con el contrato de seguros frente al consumidor. Dado
lo anterior, toda la diferencia sobre cualquier aspecto a seguir por parte del
asegurado, se resolverá entre el mismo asegurado y la aseguradora. Sin
responsabilidad alguna del Banco BAC Credomatic.



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