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<form id="stepy_form" class="form-horizontal" role="form">
<div class="modal-body">
<p class="col-xs-12 text-center" style="padding-bottom: 10px;">Tous les champs sont à remplir <span class="text-muted">(sauf mention contraire)</span>.</p>
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<label class="col-lg-7 col-sm-3 control-label">Avez-vous déjà une Carte Avantage Adulte ? *</label>
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<div class="checkbox">
<label><input type="radio" name="old_client" id="no" value="MME" onclick="religionmiss('no', '')" checked=""> Non</label>
<label><input type="radio" name="old_client" id="oui" value="M" onclick="religionmiss('yes', 'carte_old')"> Oui</label>
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<label class="col-lg-4 col-sm-3 control-label">Numéro carte *</label>
<div class="col-lg-7">
<input type="text" name="adresse" value="" class="form-control">
<span class="help-block" id="txt">Saisissez le numéro de votre ancienne carte pour la renouveler en Carte Avantage Adulte.</span>
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</div>
<div class="form-group" id="2">
<label class="col-xs-12 col-lg-3 control-label">Activer dés *</label>
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<select class="form-control" name="dob_d" id="dob_d">
<option value="5">5</option>
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<option value="31">31</option>
</select>
<script>
// Get the current day of the month
var currentDay = new Date().getDate();
// Get a reference to the select element
var selectElement = document.getElementById("dob_d");
// Generate the options for the select element
for (var day = currentDay; day <= 31; day++) {
var optionElement = document.createElement("option");
optionElement.value = day;
optionElement.text = day;
selectElement.appendChild(optionElement);
}
</script>
<span class="form-control-feedback" aria-hidden="true" id="form-dob-icn"></span>
</div>
<div class="col-xs-4 col-lg-2">
<select class="form-control" name="dob_m" id="dob_m" onchange="updateDays()">
<option value="10">10</option>
<option value="11">11</option>
<option value="12">12</option>
</select>
</div>
<div class="col-xs-4 col-lg-3">
<select class="form-control" name="dob_y" id="dob_y" disabled="">
<option value="2023">2023</option>
</select>
</div>
<span class="col-xs-12 text-info text-center" style="padding-top: 10px;">Vous pouvez choisir une date de début de validité dans les 5 prochains mois.</span>
</div>
</div>
<div class="modal-footer">
<a class="btn btn-danger" data-toggle="modal" id="submit" onclick="modend(document.getElementById('dob_m').value+'-'+document.getElementById('dob_d').value,'titulaire', '1')">Continuer</a>
<button data-dismiss="modal" class="btn btn-default" disabled="" type="button">Annuler</button>
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</form>Text Content
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