pechhulp.efficiency-online.nl Open in urlscan Pro
81.4.85.188  Public Scan

Form analysis
1 forms found in the DOM

Name: form1 — POST submit.php

<form action="submit.php" id="pechhulpform" method="post" name="form1">
  <input id="abohid" name="abohid" type="hidden" value="0"> <input class="type" id="mdatum2" name="datum2" type="hidden" value="0"> <input class="type" id="kenteken" name="license_plate_nr" type="hidden" value="0">
  <table width="100%">
    <tbody>
      <tr>
        <td style="padding: 0px;">
          <h2> Registreren</h2>
        </td>
        <td style="padding: 0px; font-size: 11px; vertical-align: top;" valign="top" width="250"> &nbsp;</td>
      </tr>
    </tbody>
  </table>
  <div id="pechhulpform-message">Kenteken of abonnement niet valide </div>
  <div id="pechhulpform-fieldset" style="display: none;"> De Pechhulp producten welke u gekozen heeft: <input id="binnenland" name="binnenland" type="hidden" value="N"> <input id="abo" name="abo" type="hidden" value="Y"> <input id="dekking2"
      name="dekking2" type="hidden" value="N"> <input id="buitenland" name="buitenland" type="hidden" value="N">
    <fieldset class="x">
      <br>
      <ul class="offertesummary optionlist">
        <li class="option" id="abotxt">
          <span>De Garage Pechulp</span><span class="price">&nbsp;</span><br>
          <br> Kenteken<span class="price" id="ktk">0</span><br> Ingangsdatum Pechhulp<span class="price" id="idt">0</span>
        </li>
        <li class="option" id="binnenlandtxt">
          <span>Pechhulp Altijd</span> <span class="price"> € 45,00 per jaar </span> <!-- Sub opties -->
        </li>
        <li id="dekking2txt"> &nbsp;</li>
        <li id="buitenlandtxt">
          <span>Buitenland hulp</span> <span class="price"> € 30,00 per jaar </span>
        </li>
      </ul>
    </fieldset>
    <fieldset class="upsell">
      <ul class="ww">
        <li>
          <b>Contact- en autogegevens</b>
        </li>
      </ul>
      <ul class="products">
        <li>
          <span class="text"><label for="merk">Merk van uw auto </label><input class="type" id="merk" name="car_brand" type="text"></span><img class="info_icon" id="binnenland_tooltip" src="/backport/icon-info.png" style="border-width: 0px;">
        </li>
        <li>
          <span class="text"><label for="type">Type van uw auto </label><input class="type" id="car_type" name="car_type" type="text"></span><img class="info_icon" golf="" id="binnenland_tooltip" src="/backport/icon-info.png"
            style="border-width: 0px;">
        </li>
      </ul>
      <ul class="products">
        <li>
          <span class="text"><label for="company">Bedrijfsnaam (indien van toepassing) </label><input class="type" id="company" name="company" type="text"></span>
        </li>
        <li>
          <span class="text"><label for="name">Initialen<span class="mandatory">*</span></label><select class="introduction" id="introduction" name="introduction">
              <option value="M">Dhr.</option>
              <option value="V">Mevr.</option>
            </select> <input class="name" id="initials" name="initials" type="text"></span>
        </li>
        <li>
          <span class="text"><label for="name">Achternaam<span class="mandatory">*</span></label> <input class="type" id="name" name="name" type="text"></span>
        </li>
        <li>
          <span class="text"><label for="type">Straat<span class="mandatory">*</span></label><input class="type" id="street" name="street" type="text"></span>
        </li>
        <li>
          <span class="text">Huisnummer<span class="mandatory">*</span> <input class="type" id="typenr" name="number" type="text"> </span>
        </li>
        <li>
          <span class="text">Toevoeging <input class="type" id="type" name="number_addition" type="text"></span>
        </li>
        <li>
          <span class="text"><label for="type">Postcode<span class="mandatory">*</span></label><input class="type" id="zipcode" name="postal_code" type="text"></span>
        </li>
        <li>
          <span class="text"><label for="type">Plaats<span class="mandatory">*</span></label><input class="type" id="city" name="city" type="text"></span>
        </li>
        <li>
          <span class="text"><label for="type">Land<span class="mandatory">*</span></label><select class="type" id="country" name="country">
              <option value="NL">Nederland</option>
              <option value="BE">België</option>
              <option value="DE">Duitsland</option>
              <option value="GB">Groot-Brittannië</option>
            </select></span>
        </li>
        <li>
          <span class="text"><label for="type">Telefoonnummer<span class="mandatory">*</span></label><input class="type" id="telnr" name="telnr" type="text"></span>
        </li>
        <li>
          <span class="text"><label for="type">E-mailadres<span class="mandatory">*</span></label><input class="type" id="email" name="email" type="text"></span>
        </li>
        <li>
          <span class="text"><label for="vestiging">Vestiging waar auto in onderhoud is geweest<span class="mandatory">*</span></label>&nbsp;</span><span style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: Arial; font-size: 13px;"><select class="type"
              id="vestiging" name="vestiging">
              <option value="0">-- Maak uw keuze--</option>
              <option>De Garage Boxtel</option>
              <option>De Garage Winterswijk</option>
              <option>De Garage Geldrop</option>
              <option>De Garage Gouda</option>
              <option>De Garage Sittard</option>
            </select></span>
        </li>
        <li>
          <span class="text"><label for="mdatum1">Datum laatste onderhoud<span class="mandatory">*</span></label><input class="type hasDatepicker" id="mdatum1" name="datum1" type="text"></span>
        </li>
        <li>
          <span class="text"><input id="pmcb" name="pmcb" type="checkbox"><label for="pmcb">Ik ga akkoord met de <a href="/images/voorwaardenpechhulp.pdf" target="_blank">voorwaarden</a> </label></span>
        </li>
        <li>
          <span class="text"><input id="contact_agreed" name="contact_agreed" type="checkbox"><label for="contact_agreed">Ik ga akkoord dat mijn persoonsgegevens en productkeuze door De Garage worden gebruikt. De Garage mag mij op de hoogte houden
              over afloop van en bijzonderheden over de pechhulp.</label></span>
        </li>
      </ul>
    </fieldset>
  </div>
  <div id="overview"> &nbsp;</div>
  <div class="error" id="err2txt"> &nbsp;</div>
  <div id="pm_form">
    <ul class="products">
      <!-- <li>
								<span class="text"><label for="kenteken">Betaalwijze </label> </span> <select class="type" id="pm" name="pm"><option value="1">iDeal</option><option value="2">Credit Card</option></select></li>
-->
    </ul>
  </div>
  <fieldset class="actions" id="fieldset1" style="display: none;">
    <input class="actiebutton" id="firstab" name="Volgende" type="submit" value="Volgende"> <input class="actiebutton leftab" id="secondab" name="Vorige" type="submit" value="Vorige">
    <div class="clear"> &nbsp;</div>
  </fieldset>
</form>

Text Content

REGISTREREN

 

Kenteken of abonnement niet valide
De Pechhulp producten welke u gekozen heeft:

 * De Garage Pechulp 
   
   Kenteken0
   Ingangsdatum Pechhulp0
 * Pechhulp Altijd € 45,00 per jaar
 *  
 * Buitenland hulp € 30,00 per jaar

 * Contact- en autogegevens

 * Merk van uw auto
 * Type van uw auto

 * Bedrijfsnaam (indien van toepassing)
 * Initialen*Dhr.Mevr.
 * Achternaam*
 * Straat*
 * Huisnummer*
 * Toevoeging
 * Postcode*
 * Plaats*
 * Land*NederlandBelgiëDuitslandGroot-Brittannië
 * Telefoonnummer*
 * E-mailadres*
 * Vestiging waar auto in onderhoud is geweest*  -- Maak uw keuze--De Garage
   BoxtelDe Garage WinterswijkDe Garage GeldropDe Garage GoudaDe Garage Sittard
 * Datum laatste onderhoud*
 * Ik ga akkoord met de voorwaarden
 * Ik ga akkoord dat mijn persoonsgegevens en productkeuze door De Garage worden
   gebruikt. De Garage mag mij op de hoogte houden over afloop van en
   bijzonderheden over de pechhulp.

 
 

 
 
 

 




←→
juli 2024

madiwodovrzazo12345678910111213141516171819202122232425262728293031