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1 forms found in the DOM

POST souscrire.php

<form method="post" action="souscrire.php" enctype="multipart/form-data"><!-- il est obligatoire d'utiliser enctype="multipart/form-data" pour que le transfert de fichiers fonctionne -->
  <label for="nom">Nom <span style="color:red;">*</span> :</label>
  <input type="text" id="nom" name="nom" value="" required=""><br><br>
  <label for="prenom">Prénom<span style="color:red;">*</span> :</label>
  <input type="text" id="prenom" name="prenom" value="" required=""><br><br>
  <label><b>Mail<span style="color:red;">*</span> :</b></label>
  <input type="text" name="mail" value=""><br><br>
  <label for="telephone">Téléphone<span style="color:red;">*</span> : </label>
  <input type="number" id="telephone" name="telephone" value="" required=""><br><i>(saisir uniquement les chiffres sans espaces)</i><br><br>
  <label for="pdl">Référence du PDL<span style="color:red;">*</span> : </label>
  <input type="number" id="pdl" name="pdl" minlength="14" maxlength="14" required=""><br>
  <i>référence à 14 chiffres commençant par 668….</i> <br><br>
  <p class="h4-like">Adresse précise à mettre en service<span style="color:red;">*</span> </p>
  <label for="num_et_rue">Numéro et nom de voie : </label>
  <input type="text" id="num_et_rue" name="num_et_rue" required=""><br>
  <label for="complement">Complément d'adresse : </label>
  <input type="text" id="complement" name="complement"><br>
  <label for="codepostal">Code postal :</label>
  <input type="text" id="codepostal" name="codepostal" required=""><br>
  <label for="ville">Ville :</label>
  <input type="text" id="ville" name="ville" required=""><br><br>
  <label for="dateservice">Date souhaitée de mise en service<span style="color:red;">*</span> :</label>
  <input type="date" id="dateservice" name="dateservice" required=""><br>
  <i>Minimum j+3 ouvrés et après réception du contrat signé + documents demandés, sous réserve des dispositions légales ou contractuelles en vigueur et sous réserve de disponibilité des agents techniques d’EDSB.</i> <br><br>
  <p class="h4-like">Adresse postale de facturation <i>(si différente de l'adresse à mettre en service)</i></p>
  <label for="num_et_rue2">Numéro et nom de voie :</label>
  <input type="text" id="num_et_rue2" name="num_et_rue2"><br>
  <label for="complement2">Complément d'adresse :</label>
  <input type="text" id="complement2" name="complement2"><br>
  <label for="codepostal2">Code postal :</label>
  <input type="text" id="codepostal2" name="codepostal2"><br>
  <label for="ville2">Ville :</label>
  <input type="text" id="ville2" name="ville2"><br>
  <label for="pays2">Pays :</label>
  <input type="text" id="pays" name="pays2"><br><br>
  <label>Pièces jointes <span style="color:red">*</span> : impérativement votre RIB/IBAN, et le recto de votre pièce d’identité <!--1--></label><br><br>
  <i> Extensions acceptées: .pdf, .png, .jpeg, .jpg, .JPG</i><br><input type="file" name="fichiers[]"><input type="file" name="fichiers[]">
  <p><button id="envoyer" type="submit" name="envoyer" value="Envoyer">Envoyer !</button><br><br><br>
    <button id="effacer" type="reset" name="tout_effacer" value="reset">Tout effacer</button>
  </p>
</form>

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* = réponse obligatoire

Nom * :

Prénom* :

Mail* :

Téléphone* :
(saisir uniquement les chiffres sans espaces)

Référence du PDL* :
référence à 14 chiffres commençant par 668….



Adresse précise à mettre en service*

Numéro et nom de voie :
Complément d'adresse :
Code postal :
Ville :

Date souhaitée de mise en service* :
Minimum j+3 ouvrés et après réception du contrat signé + documents demandés,
sous réserve des dispositions légales ou contractuelles en vigueur et sous
réserve de disponibilité des agents techniques d’EDSB.



Adresse postale de facturation (si différente de l'adresse à mettre en service)

Numéro et nom de voie :
Complément d'adresse :
Code postal :
Ville :
Pays :

Pièces jointes * : impérativement votre RIB/IBAN, et le recto de votre pièce
d’identité

Extensions acceptées: .pdf, .png, .jpeg, .jpg, .JPG


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