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Form analysis 1 forms found in the DOM

Name: mailform — POST #

<form name="mailform" id="mailform" action="#" method="post" class="form-horizontal" enctype="multipart/form-data" onsubmit="return chk_contactform()">
  <input type="hidden" name="MAX_FILE_SIZE" value="25000000">
  <fieldset>
    <legend>Absender:</legend>
    <input type="hidden" name="********************Absender********************">
    <div class="control-group">
      <label class="control-label" for="firstname">Vorname</label>
      <div class="controls">
        <input type="text" maxlength="60" size="20" name="firstname" id="firstname" value="">
      </div>
    </div>
    <div class="control-group">
      <label class="control-label" for="name">Name*</label>
      <div class="controls">
        <input type="text" maxlength="60" size="20" name="name" value="" id="name">
      </div>
    </div>
    <div class="control-group">
      <label class="control-label" for="company_organisation">Agentur/Firma*</label>
      <div class="controls">
        <input type="text" maxlength="60" size="20" name="company_organisation" id="company_organisation" value="">
      </div>
    </div>
    <div class="control-group">
      <label class="control-label" for="mail">eMail*</label>
      <div class="controls">
        <input type="email" maxlength="60" size="20" name="mail" id="mail" value="">
      </div>
    </div>
    <div class="control-group">
      <label class="control-label" for="phone">Telefon*</label>
      <div class="controls">
        <input type="tel" maxlength="60" size="20" name="phone" id="phone" value="">
      </div>
    </div>
    <div class="control-group">
      <label class="control-label" for="mobile">Mobil</label>
      <div class="controls">
        <input type="tel" maxlength="60" size="20" name="mobile" id="mobile" value="">
      </div>
    </div>
    <legend>Offerte für:</legend>
    <input type="hidden" name="**********************Kunde*********************">
    <div class="control-group">
      <label class="control-label" for="mobile"></label>
      <div class="controls">
        <select id="to_salutation" name="to_salutation">
          <option value="Herr">Herr</option>
          <option value="Frau">Frau</option>
        </select>
      </div>
    </div>
    <div class="control-group">
      <label class="control-label" for="to_firstname">Vorname</label>
      <div class="controls">
        <input type="text" maxlength="60" size="20" name="to_firstname" id="to_firstname" value="">
      </div>
    </div>
    <div class="control-group">
      <label class="control-label" for="to_name">Name</label>
      <div class="controls">
        <input type="text" maxlength="60" size="20" name="to_name" id="to_name" value="">
      </div>
    </div>
    <div class="control-group">
      <label class="control-label" for="to_company_organisation">Firma</label>
      <div class="controls">
        <input type="text" maxlength="60" size="20" name="to_company_organisation" id="to_company_organisation" value="">
      </div>
    </div>
    <div class="control-group">
      <label class="control-label" for="to_mail">eMail</label>
      <div class="controls">
        <input type="email" maxlength="60" size="20" name="to_mail" id="to_mail" value="">
      </div>
    </div>
    <div class="control-group">
      <label class="control-label" for="to_address">Adresse*</label>
      <div class="controls">
        <input type="text" maxlength="60" size="20" name="to_address" id="to_address" value="">
      </div>
    </div>
    <div class="control-group">
      <label class="control-label" for="to_city">PLZ/Ort*</label>
      <div class="controls">
        <input type="text" maxlength="60" size="20" name="to_city" id="to_city" value="">
      </div>
    </div>
    <legend>Art der Offerte:</legend>
    <input type="hidden" name="****************Art der Offerte*****************">
    <div class="control-group radio-holder">
      <label class="control-label" for=""></label>
      <div class="controls">
        <label class="checkbox"> <input type="radio" name="Offertenanfrage" value="Privat-Rechtsschutz" onclick="enable_formpart('privat')"> Rechtsschutz für Privatpersonen </label>
      </div>
    </div>
    <div class="control-group formpart privat">
      <div class="control-group">
        <label class="control-label" for="mobile"></label>
        <div class="controls">
          <label class="radio inline"> <input type="radio" name="mieter_eigentuemer" value="Mieter" onclick="enable_formpart_package_checkbox('mieter')"> Mieter </label> <label class="radio inline"> <input type="radio" name="mieter_eigentuemer"
              value="Eigentümer" onclick="enable_formpart_package_checkbox('eigentuemer')"> Eigentümer </label>
        </div>
      </div>
      <div class="control-group">
        <label class="control-label" for="mobile"></label>
        <div class="controls">
          <label class="radio inline"> <input type="radio" name="deckung" value="Einzelperson" onclick="enable_formpart_package_checkbox('paket_einzeln')"> Einzelperson </label> <label class="radio inline"> <input type="radio" name="deckung"
              value="Familie" onclick="enable_formpart_package_checkbox('paket_familie')"> Familie </label>
        </div>
      </div>
      <div class="control-group pakete">
        <label class="control-label" for="mobile"></label>
        <div class="controls">
          <label class="radio paket_einzeln inline formpart_package_checkbox"> <input type="radio" name="paket" value="Paket Privat &amp; Verkehr" onclick="enable_formpart_package('einzelperson')"> Paket Privat &amp; Verkehr </label>
          <label class="radio paket_familie inline formpart_package_checkbox"> <input type="radio" name="paket" value="Paket Familie" onclick="enable_formpart_package('familie')"> Paket Familie </label>
          <label class="radio paket_familie paket_einzeln inline formpart_package_checkbox"> <input type="radio" name="paket" value="Paket Verkehr" onclick="enable_formpart_package('verkehr')"> Paket Verkehr </label>
        </div>
      </div>
      <label class="control-label" for="Privat_Geburtsdatum">Geburtsdatum</label>
      <div class="controls">
        <input type="text" maxlength="40" size="10" name="Geburtsdatum" id="Privat_Geburtsdatum" value="">
      </div>
    </div>
    <div class="control-group formpart privat">
      <label class="control-label" for="Privat_Nationalitaet">Nationalität</label>
      <div class="controls">
        <input type="text" maxlength="40" size="10" name="Nationalitaet" id="Privat_Nationalitaet" value="">
      </div>
    </div>
    <div class="control-group formpart_package einzelperson familie verkehr privat">
      <label class="control-label" for="mobile"></label>
      <div class="controls">
        <b class="formpart_package einzelperson">Paket Einzelperson:</b>
        <b class="formpart_package familie">Paket Familie:</b>
        <b class="formpart_package verkehr">Paket Verkehr:</b>
        <br>
        <label class="formpart_package familie">Mitversicherte Personen:</label>
        <textarea class="formpart_package familie textarea_familie" name="personen" placeholder="Vorname, Name, Geb.-Datum...
Vorname, Name, Geb.-Datum..."></textarea><br>
        <label class="checkbox inline formpart_package familie"> <input type="checkbox" name="partnerschaft" value="x" checked=""> Partnerschaft &amp; Familie <br>
        </label>
        <label class="checkbox"> <input type="checkbox" name="gesundheit" value="x" checked=""> Gesundheit &amp; Personenversicherung <br>
        </label>
        <label class="checkbox"> <input type="checkbox" name="verkehr" value="x" checked=""> Verkehr und Reisen <br>
        </label>
        <label class="checkbox formpart_package einzelperson familie"> <input type="checkbox" name="wohnen" value="x" checked=""> Wohnen &amp; Alltag <br>
        </label>
        <label class="checkbox formpart_package einzelperson familie"> <input type="checkbox" name="arbeit" value="x" checked=""> Arbeit <br>
          <br>
        </label>
        <b class=" formpart_package einzelperson familie">zusätzlich versicherbar:<br></b>
        <label class="checkbox formpart_package einzelperson familie"> <input type="checkbox" name="steuern" value="x"> Steuern (Streitigkeiten mit den CH-Steuerbehörden über Einkommens-&amp; Vermögenssteuern) <br>
        </label>
        <label class="checkbox formpart_package einzelperson familie"> <input type="checkbox" name="rechtsberatung" value="x"> Rechtsberatung PLUS (Beratung in allen Fragen des Schweizer-Rechts) <br>
        </label>
        <label class="checkbox formpart_package einzelperson familie"> <input type="checkbox" name="arbeit_zusatzdeckung" value="x"> zum Paket Arbeit: Zusatzdeckung Geschäftsleitungsfunktion <br>
        </label>
        <label class="checkbox formpart_package einzelperson familie"> <input type="checkbox" name="wohnen_zusatzdeckung" value="x" onclick="$('.wohnungsangabe').show();"> zum Paket Wohnen &amp; Alltag: Zusatzdeckung Vermieter-Rechtsschutz </label>
        <div class="wohnungsangabe formpart_package">
          <input class="anzahl" type="text" name="anzahl_wohnungen1" id="anzahl_wohnungen1" placeholder="Anzahl">
          <input class="adresse" type="text" name="adresse_wohnungen1" id="adresse_wohnungen1" placeholder="Adresse">
        </div>
        <div class="wohnungsangabe formpart_package">
          <input class="anzahl" type="text" name="anzahl_wohnungen2" id="anzahl_wohnungen2" placeholder="Anzahl">
          <input class="adresse" type="text" name="adresse_wohnungen2" id="adresse_wohnungen2" placeholder="Adresse">
        </div>
        <div class="wohnungsangabe formpart_package">
          <input class="anzahl" type="text" name="anzahl_wohnungen3" id="anzahl_wohnungen3" placeholder="Anzahl">
          <input class="adresse" type="text" name="adresse_wohnungen3" id="adresse_wohnungen3" placeholder="Adresse">
        </div>
        <br>
        <p><b>Versicherungssumme in CHF:	600'000.-</b></p>
        <p><b>Selbstbehalt:	CHF 0.-</b></p>
        <p><b>Laufzeit: 	5 Jahre</b></p>
      </div>
    </div>
    <div class="control-group radio-holder">
      <label class="control-label" for=""></label>
      <div class="controls">
        <label class="checkbox"> <input type="radio" onclick="enable_formpart('betrieb')" name="Offertenanfrage" value="Betriebs-Rechtsschutz"> Unternehmens-Rechtsschutz </label>
      </div>
    </div>
    <div class="control-group formpart betrieb">
      <label class="control-label" for="Betriebs-Rechtsschutz_Branche">Branche</label>
      <div class="controls">
        <input type="text" maxlength="40" size="10" name="Betriebs-Rechtsschutz_Branche" id="Betriebs-Rechtsschutz_Branche">
      </div>
    </div>
    <div class="control-group formpart betrieb">
      <label class="control-label" for="Betriebs-Rechtsschutz_AHV-Lohnsumme">AHV Lohnsumme</label>
      <div class="controls">
        <input type="text" maxlength="15" size="10" name="Betriebs-Rechtsschutz_AHV-Lohnsumme" id="Betriebs-Rechtsschutz_AHV-Lohnsumme">
      </div>
    </div>
    <div class="control-group formpart betrieb">
      <label class="control-label" for="Privat_Nationalitaet">Umsatz</label>
      <div class="controls">
        <input type="text" maxlength="40" size="10" name="umsatz">
      </div>
    </div>
    <div class="control-group formpart betrieb">
      <label class="control-label" for="Privat_Nationalitaet">Anzahl Mitarbeiter</label>
      <div class="controls">
        <input type="text" maxlength="40" size="10" name="anzahlma">
      </div>
    </div>
    <div class="control-group formpart betrieb">
      <label class="control-label" for="Motorfahrzeug-Rechtsschutz_bis_3500_kg">Anzahl Fahrzeuge</label>
      <div class="controls">
        <input type="text" maxlength="15" size="10" name="Motorfahrzeug-Rechtsschutz_bis_3500_kg" id="Motorfahrzeug-Rechtsschutz_bis_3500_kg">
      </div>
    </div>
    <div class="control-group radio-holder">
      <label class="control-label" for=""></label>
      <div class="controls ">
        <label class="checkbox"> <input type="radio" onclick="enable_formpart('landw')" name="Offertenanfrage" value="Landwirtschafts-Rechtsschutz"> Rechtsschutz für Kleinunternehmen </label>
      </div>
    </div>
    <div class="control-group formpart landw">
      <div class="controls">
        <p>Falls die Geschäftsadresse nicht der Privatadresse entspricht, bitte bei Bemerkungen erfassen</p>
      </div>
    </div>
    <div class="control-group formpart landw">
      <label class="control-label" for="Landwirtschafts-Rechtsschutz_Branche">Branche</label>
      <div class="controls">
        <input type="text" maxlength="15" size="10" name="Landwirtschafts-Rechtsschutz_Branche" id="Landwirtschafts-Rechtsschutz_Branche">
      </div>
    </div>
    <div class="control-group formpart landw">
      <label class="control-label" for="Landwirtschafts-Rechtsschutz_AHV-Lohnsumme">AHV Lohnsumme</label>
      <div class="controls">
        <input type="text" maxlength="15" size="10" name="Landwirtschafts-Rechtsschutz_AHV-Lohnsumme" id="Landwirtschafts-Rechtsschutz_AHV-Lohnsumme"> (nicht über 200'000 CHF)
      </div>
    </div>
    <div class="control-group formpart landw">
      <label class="control-label" for="Landwirtschafts-Rechtsschutz_AHV">Umsatz</label>
      <div class="controls">
        <input type="text" maxlength="15" size="10" name="Landwirtschafts-Rechtsschutz_AHV" id="Landwirtschafts-Rechtsschutz_AHV"> (nicht über 500'000 CHF)
      </div>
    </div>
    <div class="control-group formpart landw">
      <label class="control-label" for="Landwirtschafts-Rechtsschutz_Fahrzeuge">Anzahl gewerblich genutzte Fahrzeuge</label>
      <div class="controls">
        <input type="text" maxlength="15" size="10" name="Landwirtschafts-Rechtsschutz_Fahrzeuge" id="Landwirtschafts-Rechtsschutz_Fahrzeuge">
      </div>
    </div>
    <div class="control-group">
      <label class="control-label" for="comment">Bemerkungen</label>
      <div class="controls">
        <textarea rows="4" cols="40" name="comment" id="comment"></textarea>
      </div>
    </div>
    <div class="control-group">
      <label class="control-label" for="file0">Datei anfügen</label>
      <div class="controls">
        <input id="file0" type="file" name="file0" size="30">
      </div>
    </div>
    <div class="control-group">
      <label class="control-label" for=""></label>
      <div class="controls"> * Pflichtfelder </div>
    </div>
    <div class="control-group">
      <table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0" id="captchaTable">
        <tbody>
          <tr valign="top">
            <td>
              <img src="/jwa/itds_captcha.jsp?colorScheme=coop" id="captchaImg" alt="Captcha Image" style="padding-right:20px">
            </td>
            <td> Bitte geben Sie den links stehenden Code an: <br>
              <input class="datafield required" type="text" name="j_captcha_response" value="">
              <br>
              <script type="text/javascript">
                function captcha_renew() {
                  var i = document.getElementById('captchaImg');
                  var d = new Date();
                  i.src = '/jwa/itds_captcha.jsp?colorScheme=coop&tm=' + d.getTime();
                }
              </script> Ist der Code nicht lesbar? <a onclick="captcha_renew();">Code wechseln</a>
              <br>
              <br>
            </td>
          </tr>
        </tbody>
      </table>
    </div>
    <div class="form-actions">
      <input type="submit" value="Abschicken" class="btn btn-primary">
      <input type="reset" value="Zurücksetzen" class="btn">
    </div>
  </fieldset>
</form>

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OFFERTENBESTELLUNG

Absender:
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Offerte für:
HerrFrau
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Art der Offerte:
Rechtsschutz für Privatpersonen
Mieter Eigentümer
Einzelperson Familie
Paket Privat & Verkehr Paket Familie Paket Verkehr
Geburtsdatum

Nationalität

Paket Einzelperson: Paket Familie: Paket Verkehr:
Mitversicherte Personen:
Partnerschaft & Familie
Gesundheit & Personenversicherung
Verkehr und Reisen
Wohnen & Alltag
Arbeit

zusätzlich versicherbar:
Steuern (Streitigkeiten mit den CH-Steuerbehörden über Einkommens-&
Vermögenssteuern)
Rechtsberatung PLUS (Beratung in allen Fragen des Schweizer-Rechts)
zum Paket Arbeit: Zusatzdeckung Geschäftsleitungsfunktion
zum Paket Wohnen & Alltag: Zusatzdeckung Vermieter-Rechtsschutz





Versicherungssumme in CHF: 600'000.-

Selbstbehalt: CHF 0.-

Laufzeit: 5 Jahre

Unternehmens-Rechtsschutz
Branche

AHV Lohnsumme

Umsatz

Anzahl Mitarbeiter

Anzahl Fahrzeuge

Rechtsschutz für Kleinunternehmen

Falls die Geschäftsadresse nicht der Privatadresse entspricht, bitte bei
Bemerkungen erfassen

Branche

AHV Lohnsumme
(nicht über 200'000 CHF)
Umsatz
(nicht über 500'000 CHF)
Anzahl gewerblich genutzte Fahrzeuge

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