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Name: gb_formPOST https://ww.superviril.com/register

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  <div class="field choixdespays"> <select id="country" class="form_input selection bootstrap-select county_select" name="country" required="required" value="">
      <option value="FR">France Métropolitaine</option>
      <option value="BE">Belgique</option>
      <option value="CA">Canada</option>
      <option value="GP">Guadeloupe</option>
      <option value="GF">Guyane</option>
      <option value="LU">Luxembourg</option>
      <option value="MQ">Martinique</option>
      <option value="YT">Mayotte</option>
      <option value="MC">Monaco</option>
      <option value="NC">Nouvelle-Calédonie</option>
      <option value="PF">Polynésie Française</option>
      <option value="RE">Réunion</option>
      <option value="BL">Saint-Barthélémy</option>
      <option value="MF">Saint-Martin</option>
      <option value="PM">Saint-Pierre-et-Miquelon</option>
      <option value="CH">Suisse</option>
      <option value="">------ Autres Pays ------</option>
      <option value="FR">Choix Pays</option>
      <option value="AF">Afghanistan</option>
      <option value="ZA">Afrique du Sud</option>
      <option value="AL">Albanie</option>
      <option value="DZ">Algérie</option>
      <option value="DE">Allemagne</option>
      <option value="AD">Andorre</option>
      <option value="AO">Angola</option>
      <option value="AI">Anguilla</option>
      <option value="AQ">Antarctique</option>
      <option value="AG">Antigua-et-Barbuda</option>
      <option value="AN">Antilles Néerlandaises</option>
      <option value="SA">Arabie Saoudite</option>
      <option value="AR">Argentine</option>
      <option value="AM">Arménie</option>
      <option value="AW">Aruba</option>
      <option value="AU">Australie</option>
      <option value="AT">Autriche</option>
      <option value="AZ">Azerbaïdjan</option>
      <option value="BS">Bahamas</option>
      <option value="BH">Bahreïn</option>
      <option value="BD">Bangladesh</option>
      <option value="BB">Barbade</option>
      <option value="BY">Bélarus</option>
      <option value="BE">Belgique</option>
      <option value="BZ">Belize</option>
      <option value="BJ">Bénin</option>
      <option value="BM">Bermudes</option>
      <option value="BT">Bhoutan</option>
      <option value="BO">Bolivie</option>
      <option value="BA">Bosnie-Herzégovine</option>
      <option value="BW">Botswana</option>
      <option value="BR">Brésil</option>
      <option value="BN">Brunéi Darussalam</option>
      <option value="BG">Bulgarie</option>
      <option value="BF">Burkina Faso</option>
      <option value="BI">Burundi</option>
      <option value="KH">Cambodge</option>
      <option value="CM">Cameroun</option>
      <option value="CA">Canada</option>
      <option value="CV">Cap-vert</option>
      <option value="CL">Chili</option>
      <option value="CN">Chine</option>
      <option value="CY">Chypre</option>
      <option value="CO">Colombie</option>
      <option value="KM">Comores</option>
      <option value="CR">Costa Rica</option>
      <option value="CI">Côte d'Ivoire</option>
      <option value="HR">Croatie</option>
      <option value="CU">Cuba</option>
      <option value="DK">Danemark</option>
      <option value="DJ">Djibouti</option>
      <option value="DM">Dominique</option>
      <option value="EG">Egypte</option>
      <option value="SV">El Salvador</option>
      <option value="AE">Emirats Arabes Unis</option>
      <option value="EC">Equateur</option>
      <option value="ER">Erythrée</option>
      <option value="ES">Espagne</option>
      <option value="EE">Estonie</option>
      <option value="US">Etats-Unis</option>
      <option value="ET">Ethiopie</option>
      <option value="RU">Fédération de Russie</option>
      <option value="FJ">Fidji</option>
      <option value="FI">Finlande</option>
      <option value="FR">France Métropolitaine</option>
      <option value="GA">Gabon</option>
      <option value="GM">Gambie</option>
      <option value="GE">Géorgie</option>
      <option value="GH">Ghana</option>
      <option value="GI">Gibraltar</option>
      <option value="GR">Grèce</option>
      <option value="GD">Grenade</option>
      <option value="GL">Groenland</option>
      <option value="GP">Guadeloupe</option>
      <option value="GU">Guam</option>
      <option value="GT">Guatemala</option>
      <option value="GN">Guinée</option>
      <option value="GQ">Guinée Equatoriale</option>
      <option value="GW">Guinée-Bissau</option>
      <option value="GY">Guyana</option>
      <option value="GF">Guyane Française</option>
      <option value="HT">Haïti</option>
      <option value="HN">Honduras</option>
      <option value="HK">Hong-Kong</option>
      <option value="HU">Hongrie</option>
      <option value="BV">Ile Bouvet</option>
      <option value="CX">Ile Christmas</option>
      <option value="IM">Ile de Man</option>
      <option value="MU">Ile Maurice</option>
      <option value="NF">Ile Norfolk</option>
      <option value="FK">Iles Falkland</option>
      <option value="AX">Iles Aland</option>
      <option value="KY">Iles Caïmanes</option>
      <option value="CC">Iles Cocos</option>
      <option value="CK">Iles Cook</option>
      <option value="FO">Iles Féroé</option>
      <option value="HM">Iles Heard et Mcdonald</option>
      <option value="MP">Iles Mariannes du Nord</option>
      <option value="MH">Iles Marshall</option>
      <option value="UM">Iles Mineures US</option>
      <option value="SB">Iles Salomon</option>
      <option value="GS">Iles Sandwich du Sud</option>
      <option value="TC">Iles Turks et Caïques</option>
      <option value="VG">Iles Vierges UK</option>
      <option value="VI">Iles Vierges US</option>
      <option value="IN">Inde</option>
      <option value="ID">Indonésie</option>
      <option value="IQ">Iraq</option>
      <option value="IE">Irlande</option>
      <option value="IS">Islande</option>
      <option value="IL">Israël</option>
      <option value="IT">Italie</option>
      <option value="LY">Jamahiriya Libyenne</option>
      <option value="JM">Jamaïque</option>
      <option value="JP">Japon</option>
      <option value="JO">Jordanie</option>
      <option value="KZ">Kazakhstan</option>
      <option value="KE">Kenya</option>
      <option value="KG">Kirghizistan</option>
      <option value="KI">Kiribati</option>
      <option value="KW">Koweït</option>
      <option value="LS">Lesotho</option>
      <option value="LV">Lettonie</option>
      <option value="LB">Liban</option>
      <option value="LR">Libéria</option>
      <option value="LI">Liechtenstein</option>
      <option value="LT">Lituanie</option>
      <option value="LU">Luxembourg</option>
      <option value="MO">Macao</option>
      <option value="MK">Macédoine</option>
      <option value="MG">Madagascar</option>
      <option value="MY">Malaisie</option>
      <option value="MW">Malawi</option>
      <option value="MV">Maldives</option>
      <option value="ML">Mali</option>
      <option value="MT">Malte</option>
      <option value="MA">Maroc</option>
      <option value="MQ">Martinique</option>
      <option value="MU">Maurice (Ile)</option>
      <option value="MR">Mauritanie</option>
      <option value="YT">Mayotte</option>
      <option value="MX">Mexique</option>
      <option value="FM">Micronésie</option>
      <option value="MC">Monaco</option>
      <option value="MN">Mongolie</option>
      <option value="MS">Montserrat</option>
      <option value="MZ">Mozambique</option>
      <option value="MM">Myanmar</option>
      <option value="NA">Namibie</option>
      <option value="NR">Nauru</option>
      <option value="NP">Népal</option>
      <option value="NI">Nicaragua</option>
      <option value="NE">Niger</option>
      <option value="NG">Nigéria</option>
      <option value="NU">Niué</option>
      <option value="NO">Norvège</option>
      <option value="NC">Nouvelle-Calédonie</option>
      <option value="NZ">Nouvelle-Zélande</option>
      <option value="OM">Oman</option>
      <option value="UG">Ouganda</option>
      <option value="UZ">Ouzbékistan</option>
      <option value="PK">Pakistan</option>
      <option value="PW">Palaos</option>
      <option value="PA">Panama</option>
      <option value="PG">Papouasie-Nouvelle-Guinée</option>
      <option value="PY">Paraguay</option>
      <option value="NL">Pays-Bas</option>
      <option value="PE">Pérou</option>
      <option value="PH">Philippines</option>
      <option value="PN">Pitcairn</option>
      <option value="PL">Pologne</option>
      <option value="PF">Polynésie Française</option>
      <option value="PR">Porto Rico</option>
      <option value="PT">Portugal</option>
      <option value="QA">Qatar</option>
      <option value="SY">Rép. Arabe Syrienne</option>
      <option value="CF">Rép. Centrafricaine</option>
      <option value="KR">Rép. de Corée</option>
      <option value="MD">Rép. de Moldova</option>
      <option value="CD">Rép. Dém. du Congo</option>
      <option value="LA">Rép. Dém. Lao</option>
      <option value="DO">Rép. Dominicaine</option>
      <option value="CG">Rép. du Congo</option>
      <option value="IR">Rép. Islamique d'Iran</option>
      <option value="CZ">Rép. Tchèque</option>
      <option value="TZ">Rép. de Tanzanie</option>
      <option value="RE">Réunion</option>
      <option value="RO">Roumanie</option>
      <option value="GB">Royaume-Uni</option>
      <option value="RW">Rwanda</option>
      <option value="EH">Sahara Occidental</option>
      <option value="BL">Saint-Barthélemy</option>
      <option value="SH">Sainte-Hélène</option>
      <option value="LC">Sainte-Lucie</option>
      <option value="KN">Saint-Kitts-et-Nevis</option>
      <option value="SM">Saint-Marin</option>
      <option value="PM">Saint-Pierre-et-Miquelon</option>
      <option value="VC">Saint-Vincent &amp; Grenadines</option>
      <option value="WS">Samoa</option>
      <option value="AS">Samoa Américaines</option>
      <option value="ST">Sao Tomé-et-Principe</option>
      <option value="SN">Sénégal</option>
      <option value="CS">Serbie-et-Monténégro</option>
      <option value="SC">Seychelles</option>
      <option value="SL">Sierra Leone</option>
      <option value="SG">Singapour</option>
      <option value="SK">Slovaquie</option>
      <option value="SI">Slovénie</option>
      <option value="SO">Somalie</option>
      <option value="SD">Soudan</option>
      <option value="LK">Sri Lanka</option>
      <option value="SE">Suède</option>
      <option value="CH">Suisse</option>
      <option value="SR">Suriname</option>
      <option value="SJ">Svalbard &amp; Ile Jan Mayen</option>
      <option value="SZ">Swaziland</option>
      <option value="TJ">Tadjikistan</option>
      <option value="TW">Taïwan</option>
      <option value="TD">Tchad</option>
      <option value="TF">Terres Australes Françaises</option>
      <option value="IO">Territoire UK Océan Indien</option>
      <option value="TH">Thaïlande</option>
      <option value="TL">Timor-Leste</option>
      <option value="TG">Togo</option>
      <option value="TK">Tokelau</option>
      <option value="TO">Tonga</option>
      <option value="TT">Trinité-et-Tobago</option>
      <option value="TN">Tunisie</option>
      <option value="TM">Turkménistan</option>
      <option value="TR">Turquie</option>
      <option value="TV">Tuvalu</option>
      <option value="UA">Ukraine</option>
      <option value="UY">Uruguay</option>
      <option value="VU">Vanuatu</option>
      <option value="VE">Venezuela</option>
      <option value="VN">Viet Nam</option>
      <option value="WF">Wallis et Futuna</option>
      <option value="YE">Yémen</option>
      <option value="ZM">Zambie</option>
      <option value="ZW">Zimbabwe</option>
    </select> <br>
    <div class="state" id="state"> <select id="stateca" class="form_input selection stateca" style="display:none" name="stateca">
        <option value="">Please select your state</option>
        <option value="AB">Alberta</option>
        <option value="BC">British Columbia</option>
        <option value="MB">Manitoba</option>
        <option value="NB">New Brunswick</option>
        <option value="NL">Newfoundland and Labrador</option>
        <option value="NS">Nova Scotia</option>
        <option value="ON">Ontario</option>
        <option value="PE">Prince Edward Island</option>
        <option value="QC">Quebec</option>
        <option value="SK">Saskatchewan</option>
        <option value="NT">Northwest Territories</option>
        <option value="NU">Nunavut</option>
        <option value="YT">Yukon</option>
      </select> <select id="stateau" class="form_input selection stateau" style="display:none" name="stateau">
        <option value="">State/territory</option>
        <option value="ACT">Australian Capital Territory, ACT</option>
        <option value="NSW">New South Wales, NSW</option>
        <option value="NT">Northern Territory, NT</option>
        <option value="QLD">Queensland, QLD</option>
        <option value="SA">South Australia, SA</option>
        <option value="TAS">Tasmania, TAS</option>
        <option value="VIC">Victoria, VIC</option>
        <option value="WA">Western Australia, WA</option>
      </select> <select id="stateus" class="form_input selection stateus" style="display:none" name="stateus">
        <option value="">Please select your state</option>
        <option value="AL">Alabama</option>
        <option value="AK">Alaska</option>
        <option value="AS">American Samoa</option>
        <option value="AZ">Arizona</option>
        <option value="AR">Arkansas</option>
        <option value="CA">California</option>
        <option value="CO">Colorado</option>
        <option value="CT">Connecticut</option>
        <option value="DE">Delaware</option>
        <option value="DC">District Of Columbia</option>
        <option value="FM">Federated States of Micronesia</option>
        <option value="FL">Florida</option>
        <option value="GA">Georgia</option>
        <option value="GU">Guam</option>
        <option value="HI">Hawaii</option>
        <option value="ID">Idaho</option>
        <option value="IL">Illinois</option>
        <option value="IN">Indiana</option>
        <option value="IA">Iowa</option>
        <option value="KS">Kansas</option>
        <option value="KY">Kentucky</option>
        <option value="LA">Louisiana</option>
        <option value="ME">Maine</option>
        <option value="MH">Marshall Islands</option>
        <option value="MD">Maryland</option>
        <option value="MA">Massachusetts</option>
        <option value="MI">Michigan</option>
        <option value="MN">Minnesota</option>
        <option value="UM">Minor Outlying Islands</option>
        <option value="MS">Mississippi</option>
        <option value="MO">Missouri</option>
        <option value="MT">Montana</option>
        <option value="NE">Nebraska</option>
        <option value="NV">Nevada</option>
        <option value="NH">New Hampshire</option>
        <option value="NJ">New Jersey</option>
        <option value="NM">New Mexico</option>
        <option value="NY">New York</option>
        <option value="NC">North Carolina</option>
        <option value="ND">North Dakota</option>
        <option value="MP">Northern Mariana Islands</option>
        <option value="OH">Ohio</option>
        <option value="OK">Oklahoma</option>
        <option value="OR">Oregon</option>
        <option value="PW">Palau</option>
        <option value="PA">Pennsylvania</option>
        <option value="PR">Puerto Rico</option>
        <option value="RI">Rhode Island</option>
        <option value="SC">South Carolina</option>
        <option value="SD">South Dakota</option>
        <option value="TN">Tennessee</option>
        <option value="TX">Texas</option>
        <option value="UT">Utah</option>
        <option value="VT">Vermont</option>
        <option value="VI">Virgin Islands</option>
        <option value="VA">Virginia</option>
        <option value="WA">Washington</option>
        <option value="WV">West Virginia</option>
        <option value="WI">Wisconsin</option>
        <option value="WY">Wyoming</option>
      </select> <select id="stategb" class="form_input selection stategb" style="display:none" name="stategb">
        <option value="">Choose County</option>
        <option value="ABE">Aberdeen City</option>
        <option value="ABD">Aberdeenshire</option>
        <option value="ANS">Angus</option>
        <option value="ANT">Antrim</option>
        <option value="ARD">Ards</option>
        <option value="AGB">Argyll and Bute</option>
        <option value="ARM">Armagh</option>
        <option value="BLA">Ballymena</option>
        <option value="BLY">Ballymoney</option>
        <option value="BNB">Banbridge</option>
        <option value="BDG">Barking and Dagenham</option>
        <option value="BNE">Barnet</option>
        <option value="BNS">Barnsley</option>
        <option value="BAS">Bath and North East Somerset</option>
        <option value="BDF">Bedford</option>
        <option value="BFS">Belfast</option>
        <option value="BEX">Bexley</option>
        <option value="BIR">Birmingham</option>
        <option value="BBD">Blackburn with Darwen</option>
        <option value="BPL">Blackpool</option>
        <option value="BGW">Blaenau Gwent</option>
        <option value="BOL">Bolton</option>
        <option value="BMH">Bournemouth</option>
        <option value="BRC">Bracknell Forest</option>
        <option value="BRD">Bradford</option>
        <option value="BEN">Brent</option>
        <option value="BGE">Bridgend</option>
        <option value="BNH">Brighton and Hove</option>
        <option value="BST">Bristol, City of</option>
        <option value="BRY">Bromley</option>
        <option value="BKM">Buckinghamshire</option>
        <option value="BUR">Bury</option>
        <option value="CAY">Caerphilly</option>
        <option value="CLD">Calderdale</option>
        <option value="CAM">Cambridgeshire</option>
        <option value="CMD">Camden</option>
        <option value="CRF">Cardiff</option>
        <option value="CMN">Carmarthenshire</option>
        <option value="CKF">Carrickfergus</option>
        <option value="CSR">Castlereagh</option>
        <option value="CBF">Central Bedfordshire</option>
        <option value="CGN">Ceredigion</option>
        <option value="CHE">Cheshire East</option>
        <option value="CHW">Cheshire West and Chester</option>
        <option value="CLK">Clackmannanshire</option>
        <option value="CLR">Coleraine</option>
        <option value="CWY">Conwy</option>
        <option value="CKT">Cookstown</option>
        <option value="CON">Cornwall</option>
        <option value="COV">Coventry</option>
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      <option value="PA">Panama</option>
      <option value="PG">Papouasie-Nouvelle-Guinée</option>
      <option value="PY">Paraguay</option>
      <option value="NL">Pays-Bas</option>
      <option value="PE">Pérou</option>
      <option value="PH">Philippines</option>
      <option value="PN">Pitcairn</option>
      <option value="PL">Pologne</option>
      <option value="PF">Polynésie Française</option>
      <option value="PR">Porto Rico</option>
      <option value="PT">Portugal</option>
      <option value="QA">Qatar</option>
      <option value="SY">Rép. Arabe Syrienne</option>
      <option value="CF">Rép. Centrafricaine</option>
      <option value="KR">Rép. de Corée</option>
      <option value="MD">Rép. de Moldova</option>
      <option value="CD">Rép. Dém. du Congo</option>
      <option value="LA">Rép. Dém. Lao</option>
      <option value="DO">Rép. Dominicaine</option>
      <option value="CG">Rép. du Congo</option>
      <option value="IR">Rép. Islamique d'Iran</option>
      <option value="CZ">Rép. Tchèque</option>
      <option value="TZ">Rép. de Tanzanie</option>
      <option value="RE">Réunion</option>
      <option value="RO">Roumanie</option>
      <option value="GB">Royaume-Uni</option>
      <option value="RW">Rwanda</option>
      <option value="EH">Sahara Occidental</option>
      <option value="BL">Saint-Barthélemy</option>
      <option value="SH">Sainte-Hélène</option>
      <option value="LC">Sainte-Lucie</option>
      <option value="KN">Saint-Kitts-et-Nevis</option>
      <option value="SM">Saint-Marin</option>
      <option value="PM">Saint-Pierre-et-Miquelon</option>
      <option value="VC">Saint-Vincent &amp; Grenadines</option>
      <option value="WS">Samoa</option>
      <option value="AS">Samoa Américaines</option>
      <option value="ST">Sao Tomé-et-Principe</option>
      <option value="SN">Sénégal</option>
      <option value="CS">Serbie-et-Monténégro</option>
      <option value="SC">Seychelles</option>
      <option value="SL">Sierra Leone</option>
      <option value="SG">Singapour</option>
      <option value="SK">Slovaquie</option>
      <option value="SI">Slovénie</option>
      <option value="SO">Somalie</option>
      <option value="SD">Soudan</option>
      <option value="LK">Sri Lanka</option>
      <option value="SE">Suède</option>
      <option value="CH">Suisse</option>
      <option value="SR">Suriname</option>
      <option value="SJ">Svalbard &amp; Ile Jan Mayen</option>
      <option value="SZ">Swaziland</option>
      <option value="TJ">Tadjikistan</option>
      <option value="TW">Taïwan</option>
      <option value="TD">Tchad</option>
      <option value="TF">Terres Australes Françaises</option>
      <option value="IO">Territoire UK Océan Indien</option>
      <option value="TH">Thaïlande</option>
      <option value="TL">Timor-Leste</option>
      <option value="TG">Togo</option>
      <option value="TK">Tokelau</option>
      <option value="TO">Tonga</option>
      <option value="TT">Trinité-et-Tobago</option>
      <option value="TN">Tunisie</option>
      <option value="TM">Turkménistan</option>
      <option value="TR">Turquie</option>
      <option value="TV">Tuvalu</option>
      <option value="UA">Ukraine</option>
      <option value="UY">Uruguay</option>
      <option value="VU">Vanuatu</option>
      <option value="VE">Venezuela</option>
      <option value="VN">Viet Nam</option>
      <option value="WF">Wallis et Futuna</option>
      <option value="YE">Yémen</option>
      <option value="ZM">Zambie</option>
      <option value="ZW">Zimbabwe</option>
    </select> <br>
    <div class="state" id="state"> <select id="stateca" class="form_input selection stateca" style="display:none" name="stateca">
        <option value="">Please select your state</option>
        <option value="AB">Alberta</option>
        <option value="BC">British Columbia</option>
        <option value="MB">Manitoba</option>
        <option value="NB">New Brunswick</option>
        <option value="NL">Newfoundland and Labrador</option>
        <option value="NS">Nova Scotia</option>
        <option value="ON">Ontario</option>
        <option value="PE">Prince Edward Island</option>
        <option value="QC">Quebec</option>
        <option value="SK">Saskatchewan</option>
        <option value="NT">Northwest Territories</option>
        <option value="NU">Nunavut</option>
        <option value="YT">Yukon</option>
      </select> <select id="stateau" class="form_input selection stateau" style="display:none" name="stateau">
        <option value="">State/territory</option>
        <option value="ACT">Australian Capital Territory, ACT</option>
        <option value="NSW">New South Wales, NSW</option>
        <option value="NT">Northern Territory, NT</option>
        <option value="QLD">Queensland, QLD</option>
        <option value="SA">South Australia, SA</option>
        <option value="TAS">Tasmania, TAS</option>
        <option value="VIC">Victoria, VIC</option>
        <option value="WA">Western Australia, WA</option>
      </select> <select id="stateus" class="form_input selection stateus" style="display:none" name="stateus">
        <option value="">Please select your state</option>
        <option value="AL">Alabama</option>
        <option value="AK">Alaska</option>
        <option value="AS">American Samoa</option>
        <option value="AZ">Arizona</option>
        <option value="AR">Arkansas</option>
        <option value="CA">California</option>
        <option value="CO">Colorado</option>
        <option value="CT">Connecticut</option>
        <option value="DE">Delaware</option>
        <option value="DC">District Of Columbia</option>
        <option value="FM">Federated States of Micronesia</option>
        <option value="FL">Florida</option>
        <option value="GA">Georgia</option>
        <option value="GU">Guam</option>
        <option value="HI">Hawaii</option>
        <option value="ID">Idaho</option>
        <option value="IL">Illinois</option>
        <option value="IN">Indiana</option>
        <option value="IA">Iowa</option>
        <option value="KS">Kansas</option>
        <option value="KY">Kentucky</option>
        <option value="LA">Louisiana</option>
        <option value="ME">Maine</option>
        <option value="MH">Marshall Islands</option>
        <option value="MD">Maryland</option>
        <option value="MA">Massachusetts</option>
        <option value="MI">Michigan</option>
        <option value="MN">Minnesota</option>
        <option value="UM">Minor Outlying Islands</option>
        <option value="MS">Mississippi</option>
        <option value="MO">Missouri</option>
        <option value="MT">Montana</option>
        <option value="NE">Nebraska</option>
        <option value="NV">Nevada</option>
        <option value="NH">New Hampshire</option>
        <option value="NJ">New Jersey</option>
        <option value="NM">New Mexico</option>
        <option value="NY">New York</option>
        <option value="NC">North Carolina</option>
        <option value="ND">North Dakota</option>
        <option value="MP">Northern Mariana Islands</option>
        <option value="OH">Ohio</option>
        <option value="OK">Oklahoma</option>
        <option value="OR">Oregon</option>
        <option value="PW">Palau</option>
        <option value="PA">Pennsylvania</option>
        <option value="PR">Puerto Rico</option>
        <option value="RI">Rhode Island</option>
        <option value="SC">South Carolina</option>
        <option value="SD">South Dakota</option>
        <option value="TN">Tennessee</option>
        <option value="TX">Texas</option>
        <option value="UT">Utah</option>
        <option value="VT">Vermont</option>
        <option value="VI">Virgin Islands</option>
        <option value="VA">Virginia</option>
        <option value="WA">Washington</option>
        <option value="WV">West Virginia</option>
        <option value="WI">Wisconsin</option>
        <option value="WY">Wyoming</option>
      </select> <select id="stategb" class="form_input selection stategb" style="display:none" name="stategb">
        <option value="">Choose County</option>
        <option value="ABE">Aberdeen City</option>
        <option value="ABD">Aberdeenshire</option>
        <option value="ANS">Angus</option>
        <option value="ANT">Antrim</option>
        <option value="ARD">Ards</option>
        <option value="AGB">Argyll and Bute</option>
        <option value="ARM">Armagh</option>
        <option value="BLA">Ballymena</option>
        <option value="BLY">Ballymoney</option>
        <option value="BNB">Banbridge</option>
        <option value="BDG">Barking and Dagenham</option>
        <option value="BNE">Barnet</option>
        <option value="BNS">Barnsley</option>
        <option value="BAS">Bath and North East Somerset</option>
        <option value="BDF">Bedford</option>
        <option value="BFS">Belfast</option>
        <option value="BEX">Bexley</option>
        <option value="BIR">Birmingham</option>
        <option value="BBD">Blackburn with Darwen</option>
        <option value="BPL">Blackpool</option>
        <option value="BGW">Blaenau Gwent</option>
        <option value="BOL">Bolton</option>
        <option value="BMH">Bournemouth</option>
        <option value="BRC">Bracknell Forest</option>
        <option value="BRD">Bradford</option>
        <option value="BEN">Brent</option>
        <option value="BGE">Bridgend</option>
        <option value="BNH">Brighton and Hove</option>
        <option value="BST">Bristol, City of</option>
        <option value="BRY">Bromley</option>
        <option value="BKM">Buckinghamshire</option>
        <option value="BUR">Bury</option>
        <option value="CAY">Caerphilly</option>
        <option value="CLD">Calderdale</option>
        <option value="CAM">Cambridgeshire</option>
        <option value="CMD">Camden</option>
        <option value="CRF">Cardiff</option>
        <option value="CMN">Carmarthenshire</option>
        <option value="CKF">Carrickfergus</option>
        <option value="CSR">Castlereagh</option>
        <option value="CBF">Central Bedfordshire</option>
        <option value="CGN">Ceredigion</option>
        <option value="CHE">Cheshire East</option>
        <option value="CHW">Cheshire West and Chester</option>
        <option value="CLK">Clackmannanshire</option>
        <option value="CLR">Coleraine</option>
        <option value="CWY">Conwy</option>
        <option value="CKT">Cookstown</option>
        <option value="CON">Cornwall</option>
        <option value="COV">Coventry</option>
        <option value="CGV">Craigavon</option>
        <option value="CRY">Croydon</option>
        <option value="CMA">Cumbria</option>
        <option value="DAL">Darlington</option>
        <option value="DEN">Denbighshire</option>
        <option value="DER">Derby</option>
        <option value="DBY">Derbyshire</option>
        <option value="DRY">Derry</option>
        <option value="DEV">Devon</option>
        <option value="DNC">Doncaster</option>
        <option value="DOR">Dorset</option>
        <option value="DOW">Down</option>
        <option value="DUD">Dudley</option>
        <option value="DGY">Dumfries and Galloway</option>
        <option value="DND">Dundee City</option>
        <option value="DGN">Dungannon and South Tyrone</option>
        <option value="DUR">Durham, County</option>
        <option value="EAL">Ealing</option>
        <option value="EAY">East Ayrshire</option>
        <option value="EDU">East Dunbartonshire</option>
        <option value="ELN">East Lothian</option>
        <option value="ERW">East Renfrewshire</option>
        <option value="ERY">East Riding of Yorkshire</option>
        <option value="ESX">East Sussex</option>
        <option value="EDH">Edinburgh, City of</option>
        <option value="ELS">Eilean Siar</option>
        <option value="ENF">Enfield</option>
        <option value="ESS">Essex</option>
        <option value="FAL">Falkirk</option>
        <option value="FER">Fermanagh</option>
        <option value="FIF">Fife</option>
        <option value="FLN">Flintshire</option>
        <option value="GAT">Gateshead</option>
        <option value="GLG">Glasgow City</option>
        <option value="GLS">Gloucestershire</option>
        <option value="GRE">Greenwich</option>
        <option value="GWN">Gwynedd</option>
        <option value="HCK">Hackney</option>
        <option value="HAL">Halton</option>
        <option value="HMF">Hammersmith and Fulham</option>
        <option value="HAM">Hampshire</option>
        <option value="HRY">Haringey</option>
        <option value="HRW">Harrow</option>
        <option value="HPL">Hartlepool</option>
        <option value="HAV">Havering</option>
        <option value="HEF">Herefordshire</option>
        <option value="HRT">Hertfordshire</option>
        <option value="HLD">Highland</option>
        <option value="HIL">Hillingdon</option>
        <option value="HNS">Hounslow</option>
        <option value="IVC">Inverclyde</option>
        <option value="AGY">Isle of Anglesey</option>
        <option value="IOW">Isle of Wight</option>
        <option value="ISL">Islington</option>
        <option value="KEC">Kensington and Chelsea</option>
        <option value="KEN">Kent</option>
        <option value="KHL">Kingston upon Hull</option>
        <option value="KTT">Kingston upon Thames</option>
        <option value="KIR">Kirklees</option>
        <option value="KWL">Knowsley</option>
        <option value="LBH">Lambeth</option>
        <option value="LAN">Lancashire</option>
        <option value="LRN">Larne</option>
        <option value="LDS">Leeds</option>
        <option value="LCE">Leicester</option>
        <option value="LEC">Leicestershire</option>
        <option value="LEW">Lewisham</option>
        <option value="LMV">Limavady</option>
        <option value="LIN">Lincolnshire</option>
        <option value="LSB">Lisburn</option>
        <option value="LIV">Liverpool</option>
        <option value="LND">London, City of</option>
        <option value="LUT">Luton</option>
        <option value="MFT">Magherafelt</option>
        <option value="MAN">Manchester</option>
        <option value="MDW">Medway</option>
        <option value="MTY">Merthyr Tydfil</option>
        <option value="MRT">Merton</option>
        <option value="MDB">Middlesbrough</option>
        <option value="MLN">Midlothian</option>
        <option value="MIK">Milton Keynes</option>
        <option value="MON">Monmouthshire</option>
        <option value="MRY">Moray</option>
        <option value="MYL">Moyle</option>
        <option value="NTL">Neath Port Talbot</option>
        <option value="NET">Newcastle upon Tyne</option>
        <option value="NWM">Newham</option>
        <option value="NWP">Newport</option>
        <option value="NYM">Newry and Mourne District</option>
        <option value="NTA">Newtownabbey</option>
        <option value="NFK">Norfolk</option>
        <option value="NAY">North Ayrshire</option>
        <option value="NDN">North Down</option>
        <option value="NEL">North East Lincolnshire</option>
        <option value="NLK">North Lanarkshire</option>
        <option value="NLN">North Lincolnshire</option>
        <option value="NSM">North Somerset</option>
        <option value="NTY">North Tyneside</option>
        <option value="NYK">North Yorkshire</option>
        <option value="NTH">Northamptonshire</option>
        <option value="NBL">Northumberland</option>
        <option value="NGM">Nottingham</option>
        <option value="NTT">Nottinghamshire</option>
        <option value="OLD">Oldham</option>
        <option value="OMH">Omagh</option>
        <option value="ORK">Orkney Islands</option>
        <option value="OXF">Oxfordshire</option>
        <option value="PEM">Pembrokeshire</option>
        <option value="PKN">Perth and Kinross</option>
        <option value="PTE">Peterborough</option>
        <option value="PLY">Plymouth</option>
        <option value="POL">Poole</option>
        <option value="POR">Portsmouth</option>
        <option value="POW">Powys</option>
        <option value="RDG">Reading</option>
        <option value="RDB">Redbridge</option>
        <option value="RCC">Redcar and Cleveland</option>
        <option value="RFW">Renfrewshire</option>
        <option value="RCT">Rhondda, Cynon, Taff</option>
        <option value="RIC">Richmond upon Thames</option>
        <option value="RCH">Rochdale</option>
        <option value="ROT">Rotherham</option>
        <option value="RUT">Rutland</option>
        <option value="SHN">Saint Helens !St. Helens</option>
        <option value="SLF">Salford</option>
        <option value="SAW">Sandwell</option>
        <option value="SCB">Scottish Borders, The</option>
        <option value="SFT">Sefton</option>
        <option value="SHF">Sheffield</option>
        <option value="ZET">Shetland Islands</option>
        <option value="SHR">Shropshire</option>
        <option value="SLG">Slough</option>
        <option value="SOL">Solihull</option>
        <option value="SOM">Somerset</option>
        <option value="SAY">South Ayrshire</option>
        <option value="SGC">South Gloucestershire</option>
        <option value="SLK">South Lanarkshire</option>
        <option value="STY">South Tyneside</option>
        <option value="STH">Southampton</option>
        <option value="SOS">Southend-on-Sea</option>
        <option value="SWK">Southwark</option>
        <option value="STS">Staffordshire</option>
        <option value="STG">Stirling</option>
        <option value="SKP">Stockport</option>
        <option value="STT">Stockton-on-Tees</option>
        <option value="STE">Stoke-on-Trent</option>
        <option value="STB">Strabane</option>
        <option value="SFK">Suffolk</option>
        <option value="SND">Sunderland</option>
        <option value="SRY">Surrey</option>
        <option value="STN">Sutton</option>
        <option value="SWA">Swansea</option>
        <option value="SWD">Swindon</option>
        <option value="TAM">Tameside</option>
        <option value="TFW">Telford and Wrekin</option>
        <option value="THR">Thurrock</option>
        <option value="TOB">Torbay</option>
        <option value="TOF">Torfaen</option>
        <option value="TWH">Tower Hamlets</option>
        <option value="TRF">Trafford</option>
        <option value="VGL">Vale of Glamorgan, The</option>
        <option value="WKF">Wakefield</option>
        <option value="WLL">Walsall</option>
        <option value="WFT">Waltham Forest</option>
        <option value="WND">Wandsworth</option>
        <option value="WRT">Warrington</option>
        <option value="WAR">Warwickshire</option>
        <option value="WBK">West Berkshire</option>
        <option value="WDU">West Dunbartonshire</option>
        <option value="WLN">West Lothian</option>
        <option value="WSX">West Sussex</option>
        <option value="WSM">Westminster</option>
        <option value="WGN">Wigan</option>
        <option value="WIL">Wiltshire</option>
        <option value="WNM">Windsor and Maidenhead</option>
        <option value="WRL">Wirral</option>
        <option value="WOK">Wokingham</option>
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