experienciasamsung.com Open in urlscan Pro
18.66.122.88  Public Scan

Form analysis
1 forms found in the DOM

POST

<form action="" method="post" autocomplete="off">
  <input type="hidden" id="param" name="param" value="">
  <div class="form flex" style="padding-bottom: 0">
    <div class="form-group">
      <label for="">*Nombres:</label>
      <input type="text" name="first_name" autocomplete="off" class="form-control" maxlength="99" required="" pattern=".{2,99}" title="Mín. 2 - Máx. 99 Carácteres">
    </div>
    <div class="form-group">
      <label for="">*Apellidos:</label>
      <input type="text" name="last_name" autocomplete="off" class="form-control" maxlength="99" required="" pattern=".{2,99}" title="Mín. 2 - Máx. 99 Carácteres">
    </div>
    <div class="form-group">
      <label for="">*Email:</label>
      <input type="email" name="email" autocomplete="off" class="form-control" maxlength="99" required="" pattern="[a-z0-9._%+-]+@[a-z0-9.-]+\.[a-z]{2,4}$" title="ejemplo@ejemplo.com / Máx. 99 Carácteres">
    </div>
    <div class="form-group">
      <label for="ciudad">*Ciudad:</label>
      <input type="text" name="city" autocomplete="off" maxlength="50" class="form-control" required="">
    </div>
    <div class="form-group">
      <label for="">*Lugar:</label>
      <select name="id_country" id="id_country" required="" class="form-control">
        <option value="Buggatti ">Buggatti </option>
        <option value="Cantina La Unica Vía a la Costa">Cantina La Unica Vía a la Costa</option>
        <option value="Cantina La Única Village">Cantina La Única Village</option>
        <option value="Carmine">Carmine</option>
        <option value="Claro">Claro</option>
        <option value="Club Arrayanes">Club Arrayanes</option>
        <option value="Club de La Unión">Club de La Unión</option>
        <option value="Country Club">Country Club</option>
        <option value="Dicresa">Dicresa</option>
        <option value="Diners Club">Diners Club</option>
        <option value="Grupo Whiskys">Grupo Whiskys</option>
        <option value="Hotel Oro Verde">Hotel Oro Verde</option>
        <option value="Hotel Sol y Mar">Hotel Sol y Mar</option>
        <option value="Lola Lolita">Lola Lolita</option>
        <option value="Lola Sky Bar">Lola Sky Bar</option>
        <option value="Maserati Showroom">Maserati Showroom</option>
        <option value="Mercedes Benz">Mercedes Benz</option>
        <option value="Negroni Cuenca">Negroni Cuenca</option>
        <option value="Negroni Gye">Negroni Gye</option>
        <option value="Negroni Uio">Negroni Uio</option>
        <option value="Plaza Vendome">Plaza Vendome</option>
        <option value="Q2 Saloon Autos">Q2 Saloon Autos</option>
        <option value="Rosee Cuenca">Rosee Cuenca</option>
        <option value="" selected="">Seleccione...</option>
        <option value="Tous">Tous</option>
      </select>
    </div>
    <div class="w-100">
      <label for=""><b>* ¿Qué producto te interesa comprar con el bono?</b></label>
    </div>
    <div class="w-100 form-group2">
      <div class="w-100 squaredFour flex align_items_center noWrap">
        <input type="checkbox" id="model1" name="modelo[1]" value="Celulares">
        <label class="checkbox" for="model1"></label>
        <label for="model1" class="pointer">Celulares</label>
      </div>
      <div class="w-100 squaredFour flex align_items_center noWrap">
        <input type="checkbox" id="model2" name="modelo[2]" value="Audífonos">
        <label class="checkbox" for="model2"></label>
        <label for="model2" class="pointer">Audífonos</label>
      </div>
      <div class="w-100 squaredFour flex align_items_center noWrap">
        <input type="checkbox" id="model3" name="modelo[3]" value="Relojes">
        <label class="checkbox" for="model3"></label>
        <label for="model3" class="pointer">Relojes</label>
      </div>
      <div class="w-100 squaredFour flex align_items_center noWrap">
        <input type="checkbox" id="model4" name="modelo[4]" value="Tablets">
        <label class="checkbox" for="model4"></label>
        <label for="model4" class="pointer">Tablets</label>
      </div>
      <div class="w-100 squaredFour flex align_items_center noWrap">
        <input type="checkbox" id="model5" name="modelo[5]" value="Televisores">
        <label class="checkbox" for="model5"></label>
        <label for="model5" class="pointer">Televisores</label>
      </div>
      <div class="w-100 squaredFour flex align_items_center noWrap">
        <input type="checkbox" id="model6" name="modelo[6]" value="Lavadoras">
        <label class="checkbox" for="model6"></label>
        <label for="model6" class="pointer">Lavadoras</label>
      </div>
      <div class="w-100 squaredFour flex align_items_center noWrap">
        <input type="checkbox" id="model7" name="modelo[7]" value="Secadoras">
        <label class="checkbox" for="model7"></label>
        <label for="model6" class="pointer">Secadoras</label>
      </div>
      <div class="w-100 squaredFour flex align_items_center noWrap">
        <input type="checkbox" id="model8" name="modelo[8]" value="Refrigeradoras">
        <label class="checkbox" for="model8"></label>
        <label for="model6" class="pointer">Refrigeradoras</label>
      </div>
    </div>
    <div class="w-100 form-group2" style="border-top: solid 0.1rem; border-color: #eee; margin-top: 2rem">
      <div class="w-100 squaredFour flex align_items_center noWrap">
        <input type="checkbox" id="checkbox" name="newsletter" checked="" value="1"> <label class="checkbox" for="checkbox"></label>
        <label for="checkbox" class="pointer"><small>*Deseo recibir información adicional. Samsung nunca compartirá tu data personal.</small></label>
      </div>
      <div class="w-100 squaredFour flex align_items_center noWrap">
        <input type="checkbox" id="checkbox2" required="" value="1"> <label class="checkbox" for="checkbox2"></label>
        <small><label for="checkbox2" class="pointer">*He leído </label><b><a href="https://www.samsung.com/latin/info/privacy/" class="c-black" target="_blank">los términos y condiciones</a></b></small>
      </div>
    </div>
    <div class="form-group w-100 center">
      <button type="submit">Registrar</button>
    </div>
  </div>
</form>

Text Content

TODOS LOS CAMPOS MARCADOS (*) SON MANDATORIOS.

*Nombres:
*Apellidos:
*Email:
*Ciudad:
*Lugar: Buggatti Cantina La Unica Vía a la CostaCantina La Única
VillageCarmineClaroClub ArrayanesClub de La UniónCountry ClubDicresaDiners
ClubGrupo WhiskysHotel Oro VerdeHotel Sol y MarLola LolitaLola Sky BarMaserati
ShowroomMercedes BenzNegroni CuencaNegroni GyeNegroni UioPlaza VendomeQ2 Saloon
AutosRosee CuencaSeleccione...Tous
* ¿Qué producto te interesa comprar con el bono?
Celulares
Audífonos
Relojes
Tablets
Televisores
Lavadoras
Secadoras
Refrigeradoras
*Deseo recibir información adicional. Samsung nunca compartirá tu data personal.
*He leído los términos y condiciones
Registrar