xreg.no
Open in
urlscan Pro
91.189.181.30
Public Scan
Submitted URL: https://pef.innmelding.com/
Effective URL: https://xreg.no/innmelding/pef
Submission: On March 21 via api from US — Scanned from US
Effective URL: https://xreg.no/innmelding/pef
Submission: On March 21 via api from US — Scanned from US
Form analysis 1 forms found in the DOM
POST https://xreg.no/innmelding/pef/send_form_result
<form role="form" id="generalform" method="POST" action="https://xreg.no/innmelding/pef/send_form_result" novalidate="novalidate">
<input type="hidden" name="_token" value="0Qt6ZcPBOPJERrzAlsvqmG3Hq1yy8J5MiWDd9uh6">
<div class="row">
<div class="col-md-4">
<div class="box box-warning">
<!-- /.box-header -->
<div class="box-body">
<!-- text input -->
<div class="form-group">
<label> Fornavn </label>
<input type="text" class="form-control" name="firstname" value="">
</div>
</div>
<!-- /.box-body -->
</div>
</div>
<div class="col-md-4">
<div class="box box-warning">
<!-- /.box-header -->
<div class="box-body">
<!-- text input -->
<div class="form-group">
<label> Etternavn <span class="bi bi-asterisk "></span> </label>
<input type="text" class="form-control" name="lastname" required="" value="">
</div>
</div>
<!-- /.box-body -->
</div>
</div>
<div class="col-md-4">
<div class="box box-warning">
<!-- /.box-header -->
<div class="box-body">
<!-- text input -->
<div class="form-group">
<label> Født <span class="bi bi-asterisk "></span> </label>
<input type="text" class="form-control datepicker" placeholder="dd.mm.yyyy" name="birthdate" required="">
</div>
</div>
<!-- /.box-body -->
</div>
</div>
</div>
<div class="row">
<div class="col-md-4">
<div class="box box-warning">
<!-- /.box-header -->
<div class="box-body">
<!-- text input -->
<div class="form-group">
<label> Adresse 1 <span class="bi bi-asterisk "></span> </label>
<input type="text" class="form-control" name="address1" required="" value="">
</div>
</div>
<!-- /.box-body -->
</div>
</div>
<div class="col-md-4">
<div class="box box-warning">
<!-- /.box-header -->
<div class="box-body">
<!-- text input -->
<div class="form-group">
<label> Adresse 2 </label>
<input type="text" class="form-control" name="address2" value="">
</div>
</div>
<!-- /.box-body -->
</div>
</div>
<div class="col-md-4">
<div class="box box-warning">
<!-- /.box-header -->
<div class="box-body">
<!-- text input -->
<div class="form-group">
<label> Postnummer (utland: 0000) <span class="bi bi-asterisk "></span> </label>
<input type="text" class="form-control" name="postalcode" maxlength="4" minlength="4" pattern="[0-9]{4}" required="" value="">
</div>
</div>
<!-- /.box-body -->
</div>
</div>
</div>
<div class="row">
<div class="col-md-4">
<div class="box box-warning">
<!-- /.box-header -->
<div class="box-body">
<!-- text input -->
<div class="form-group">
<label> E-post <span class="bi bi-asterisk "></span> </label>
<input type="text" class="form-control" name="email" required="" value="">
</div>
</div>
<!-- /.box-body -->
</div>
</div>
<div class="col-md-4">
<div class="box box-warning">
<!-- /.box-header -->
<div class="box-body">
<!-- text input -->
<div class="form-group">
<label> Mobil <span class="bi bi-asterisk "></span> </label>
<input type="text" class="form-control" name="mobile" maxlength="8" minlength="8" pattern="[0-9]{8}" required="" value="">
</div>
</div>
<!-- /.box-body -->
</div>
</div>
<div class="col-md-4">
<div class="box box-warning">
<!-- /.box-header -->
<div class="box-body">
<!-- text input -->
<div class="form-group has-feedback">
<label> Kjønn <span class="bi bi-asterisk "></span> </label>
<select class="form-control required " name="gender">
<option value="">Velg</option>
<option value="1"> Kvinne </option>
<option value="2"> Mann </option>
<option value="4"> Ukjent </option>
</select>
</div>
</div>
<!-- /.box-body -->
</div>
</div>
</div>
<div class="row">
<div class="col-md-6">
<div class="box box-warning">
<!-- /.box-header -->
<div class="box-body">
<!-- text input -->
<div class="form-group has-feedback">
<label> Medlemstype <span class="bi bi-asterisk "></span> </label>
<select class="form-control required " name="membertype_id">
<option value="">Velg</option>
<option value="4"> ABO (kun blad) </option>
<option value="2"> ENK </option>
<option value="3"> HSM </option>
<option value="11"> PEF & PEF-ung (tom 30 år) </option>
<option value="5"> UNG (tom 30 år) </option>
</select>
</div>
</div>
<!-- /.box-body -->
</div>
</div>
<div class="col-md-6">
<div class="box box-warning">
<!-- /.box-header -->
<div class="box-body">
<!-- text input -->
<div class="form-group has-feedback">
<label> Forening </label>
<select class="form-control " name="org_id">
<option value="">Velg</option>
<option value="55"> Alle lokalavdelinger </option>
<option value="5"> PEF Agder </option>
<option value="57"> PEF Aksershus </option>
<option value="2"> PEF Alstahaug og omegn </option>
<option value="3"> PEF Alta og omegn </option>
<option value="6"> PEF Bergen og omegn </option>
<option value="66"> PEF Bodø </option>
<option value="8"> PEF Drammen og omegn </option>
<option value="9"> PEF Elverum og omegn </option>
<option value="13"> PEF Fredrikstad og omegn </option>
<option value="14"> PEF Halden </option>
<option value="15"> PEF Hamar og omegn </option>
<option value="16"> PEF Hammerfest og omegn </option>
<option value="17"> PEF Harstad og omegn </option>
<option value="18"> PEF Horten </option>
<option value="56"> PEF Indre Østfold </option>
<option value="20"> PEF Indre Sogn </option>
<option value="179"> PEF Kautokeino </option>
<option value="24"> PEF Kongsvinger og omegn </option>
<option value="26"> PEF Larvik og Sandefjord </option>
<option value="27"> PEF Levanger og omegn </option>
<option value="28"> PEF Lofoten </option>
<option value="30"> PEF Midt-Troms </option>
<option value="31"> PEF Mo </option>
<option value="65"> PEF Mosjøen og omegn </option>
<option value="34"> PEF Namdal </option>
<option value="35"> PEF Narvik og omegn </option>
<option value="36"> PEF Nord-Rogaland </option>
<option value="25"> PEF Nordmøre </option>
<option value="39"> PEF Oppland </option>
<option value="41"> PEF Oslo </option>
<option value="42"> PEF Ringerike og omegn </option>
<option value="32"> PEF Romsdal </option>
<option value="44"> PEF Sarpsborg og omegn </option>
<option value="46"> PEF Sogn og Fjordane </option>
<option value="64"> PEF Sør-Helgeland </option>
<option value="60"> PEF Sør-Rogaland </option>
<option value="70"> PEF Sør-Varanger </option>
<option value="45"> PEF Steinkjer og omegn </option>
<option value="63"> PEF Stjørdal og omegn </option>
<option value="62"> PEF Sunnmøre </option>
<option value="49"> PEF Telemark </option>
<option value="69"> PEF Tromsø og omegn </option>
<option value="50"> PEF Trondheim og omegn </option>
<option value="71"> PEF Vadsø og omegn </option>
<option value="68"> PEF Vesterålen </option>
</select>
</div>
</div>
<!-- /.box-body -->
</div>
</div>
</div>
<div class="row">
<div class="col-md-6">
<div class="box box-warning">
<!-- /.box-header -->
<div class="box-body">
<!-- text input -->
<div class="form-group">
<label> Diagnose (Valgfritt) </label>
<div class="checkbox">
<label>
<input type="checkbox" value="1" name="tags[1]"> Psoriasis </label>
</div>
<div class="checkbox">
<label>
<input type="checkbox" value="2" name="tags[2]"> Psoriasis Artritt </label>
</div>
<div class="checkbox">
<label>
<input type="checkbox" value="3" name="tags[3]"> Atopisk Eksem </label>
</div>
<div class="checkbox">
<label>
<input type="checkbox" value="4" name="tags[4]"> Elveblest </label>
</div>
<div class="checkbox">
<label>
<input type="checkbox" value="6" name="tags[6]"> Annen hudsykdom </label>
</div>
<div class="checkbox">
<label>
<input type="checkbox" value="20" name="tags[20]"> Hidradenitis Suppurativa (HS) </label>
</div>
<div class="checkbox">
<label>
<input type="checkbox" value="21" name="tags[21]"> Håndeksem </label>
</div>
</div>
<hr>
</div>
<!-- /.box-body -->
</div>
</div>
<div class="col-md-6">
<div class="box box-warning">
<!-- /.box-header -->
<div class="box-body">
<!-- text input -->
<div class="form-group">
<label> Kommentar </label>
<textarea class="form-control" rows="3" name="comments"></textarea>
</div>
</div>
<!-- /.box-body -->
</div>
</div>
</div>
<div class="row">
<div class="col-md-6">
<div class="box box-warning">
<!-- /.box-header -->
<div class="box-body">
<!-- text input -->
<script src="https://www.google.com/recaptcha/api.js?hl=no"></script>
<div class="g-recaptcha" data-sitekey="6LdksDEUAAAAACyb-2Z8gwfvitDwTyoCQDitcNSJ" data-callback="correctCaptcha">
<div style="width: 304px; height: 78px;">
<div><iframe title="reCAPTCHA" width="304" height="78" role="presentation" name="a-qh6trl5gks4t" frameborder="0" scrolling="no"
sandbox="allow-forms allow-popups allow-same-origin allow-scripts allow-top-navigation allow-modals allow-popups-to-escape-sandbox allow-storage-access-by-user-activation"
src="https://www.google.com/recaptcha/api2/anchor?ar=1&k=6LdksDEUAAAAACyb-2Z8gwfvitDwTyoCQDitcNSJ&co=aHR0cHM6Ly94cmVnLm5vOjQ0Mw..&hl=no&v=Hq4JZivTyQ7GP8Kt571Tzodj&size=normal&cb=w9z0l0ebl1pc"></iframe></div>
<textarea id="g-recaptcha-response" name="g-recaptcha-response" class="g-recaptcha-response"
style="width: 250px; height: 40px; border: 1px solid rgb(193, 193, 193); margin: 10px 25px; padding: 0px; resize: none; display: none;"></textarea>
</div><iframe style="display: none;"></iframe>
</div>
<script>
var correctCaptcha = function(response) {
if (response) document.getElementById('captcha_error').style.display = "none";
};
</script>
<div class="form-group">
<label id="captcha_error" class="error" style="display: none">Dette feltet er obligatorisk.</label>
</div>
</div>
<!-- /.box-body -->
</div>
</div>
<div class="col-md-6">
<div class="box box-warning">
<!-- /.box-header -->
<div class="box-body">
<!-- text input -->
<div class="form-group">
<h4> Betal nå, eller senere </h4>
</div>
<!-- text input -->
<div class="form-group">
<div class="radio row mb-3 mt-3">
<div class="col">
<label style="font-size: 16px;">
<input type="radio" name="payments" value="vipps_mobile" checked=""> Vipps </label>
</div>
<div class="col-3 text-end" style="width: 40px;">
<img src="https://xreg.no/img/Vipps_Mark.png" alt="" height="30">
</div>
</div>
<div class="radio row mb-3 mt-3">
<div class="col">
<label style="font-size: 16px;">
<input type="radio" name="payments" value="vipps_card"> Betalingskort </label>
</div>
<div class="col-3 text-end" style="width: 40px;">
<img src="https://xreg.no/img/cc-mastercard.svg" height="34" class="float-right text-end">
<img src="https://xreg.no/img/cc-visa.svg" height="34" style="margin-right: 5px;">
</div>
</div>
<div class="radio row mb-3 mt-3">
<div class="col">
<label style="font-size: 16px;">
<input type="radio" name="payments" value="no_payment"> Vanlig faktura </label>
</div>
<div class="col-3 text-end" style="width: 40px;">
<img src="https://xreg.no/img/file-pdf-solid.svg" height="34">
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- /.box-body -->
</div>
</div>
</div>
<div class="row">
<div class="col-md-12">
<div class="box box-info">
<!-- /.box-header -->
<!-- form start -->
<div class="box-footer">
<div class="row">
<div class="col-md-6">
<div class="checkbox">
<label>
<input type="checkbox" name="terms_and_conditions" required="">
<span class="text_in_footer">Jeg samtykker til </span>
<a class="badge bg-secondary" data-bs-toggle="modal" data-bs-target="#termsModal" href="#">vilkår og personvernserklæringen</a>
</label>
</div>
<p class="text_in_footer">Vi behandler personopplysninger i tråd med lover og regler i Personopplysningsloven.</p>
</div>
<div class="col-md-6">
<a href="" class="btn btn-info pull-right" style="margin-left: 20px">Nullstill</a>
<button type="submit" id="generalFormSubmit" class="btn btn-success pull-right">Registrer</button>
</div>
</div>
</div>
<!-- /.box-footer -->
</div>
</div>
</div>
</form>Text Content
Psoriasis- og eksemforbundet og PEF-ung TAKK FOR AT DU ØNSKER Å BLI MEDLEM HOS OSS. Takk for at du ønsker å bli medlem hos oss. Ditt medlemskap er viktig for oss. * Enkeltmedlemskap (ENK): kr. 415,- per år * Husstandsmedlem (HSM): kr. 195,- per år * OBS. Dette gjelder kun de som bor sammen med en registret ENK, PEF & PEF-ung eller UNG. * PEF & PEF-ung (0-30 år): kr. 149,- per år * PEF-ung (UNG): kr. 129,- per år * Abonnement Hud & Helse (ABO): kr. 275,- per år Fra og med 15. august får du halv pris på enkeltmedlemskap og husstandsmedlemskap ved nyinnmelding. Fra og med 29. oktober koster både enkeltmedlemskap og husstandsmedlemskap 50 kr. ved nyinnmelding. Medlemskontingenten gjelder for inneværende kalenderår. Medlemskapet gjelder til det sies opp, og kan avsluttes ved å sende en epost til post@pefnorge.no. Vårt org nr. er 971 284 331. Fornavn Etternavn Født Adresse 1 Adresse 2 Postnummer (utland: 0000) E-post Mobil Kjønn Velg Kvinne Mann Ukjent Medlemstype Velg ABO (kun blad) ENK HSM PEF & PEF-ung (tom 30 år) UNG (tom 30 år) Forening Velg Alle lokalavdelinger PEF Agder PEF Aksershus PEF Alstahaug og omegn PEF Alta og omegn PEF Bergen og omegn PEF Bodø PEF Drammen og omegn PEF Elverum og omegn PEF Fredrikstad og omegn PEF Halden PEF Hamar og omegn PEF Hammerfest og omegn PEF Harstad og omegn PEF Horten PEF Indre Østfold PEF Indre Sogn PEF Kautokeino PEF Kongsvinger og omegn PEF Larvik og Sandefjord PEF Levanger og omegn PEF Lofoten PEF Midt-Troms PEF Mo PEF Mosjøen og omegn PEF Namdal PEF Narvik og omegn PEF Nord-Rogaland PEF Nordmøre PEF Oppland PEF Oslo PEF Ringerike og omegn PEF Romsdal PEF Sarpsborg og omegn PEF Sogn og Fjordane PEF Sør-Helgeland PEF Sør-Rogaland PEF Sør-Varanger PEF Steinkjer og omegn PEF Stjørdal og omegn PEF Sunnmøre PEF Telemark PEF Tromsø og omegn PEF Trondheim og omegn PEF Vadsø og omegn PEF Vesterålen Diagnose (Valgfritt) Psoriasis Psoriasis Artritt Atopisk Eksem Elveblest Annen hudsykdom Hidradenitis Suppurativa (HS) Håndeksem -------------------------------------------------------------------------------- Kommentar Dette feltet er obligatorisk. BETAL NÅ, ELLER SENERE Vipps Betalingskort Vanlig faktura Jeg samtykker til vilkår og personvernserklæringen Vi behandler personopplysninger i tråd med lover og regler i Personopplysningsloven. Nullstill Registrer Fornavn Etternavn Født (dd.mm.åååå) Mobil E-post Kjønn Velg Kvinne Mann Ukjent VILKÅR OG PERSONVERNSERKLÆRINGEN Som en følge av ditt medlemskap i Psoriasis- og eksemforbundet, og for å kunne administrere medlemskapet (i forbindelse med innmelding, under og etter opphør av medlemskapet), må personopplysninger som du avgir og som Psoriasis- og eksemforbundet mottar eller opparbeider som følge av medlemskapet behandles av Psoriasis- og eksemforbundet, og våre samarbeidspartnere/leverandører. Opplysninger som du avgir ved innmeldelse i Psoriasis- og eksemforbundet vil derfor bli registrert i medlemsregisteret og behandlet av Psoriasis- og eksemforbundet. I tillegg vil opplysninger som distriktsavdeling, kontingent- og fakturering bli registrert. Psoriasis- og eksemforbundet, vil bruke din e-postadresse og telefonnummer for å sende deg informasjon på e-post, SMS, samt eventuelt andre kommunikasjonsmetoder, om medlemstilbud Psoriasis- og eksemforbundet tilbyr selv eller via våre samarbeidspartnere. Dersom du har spørsmål knyttet til medlemsregisteret, ønsker innsyn, ønsker å reservere deg eller be om retting eller sletting, kan du kontakte medlemsavdelingen i Psoriasis- og eksemforbundet. Det er Psoriasis- og eksemforbundet (ved daglig leder) som har ansvaret for, og som er behandlingsansvarlig for medlemsregisteret og for Psoriasis- og eksemforbundets øvrige behandling av personopplysninger. KLOPP AS er databehandler og ansvarlig for drift av medlemsregisteret som Psoriasis- og eksemforbundet benytter. Se også vår generelle personvernserklæring her (PDF): Personvern Lukk Psoriasis- og eksemforbundet bruker Regweb medlemssystem