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URL: https://payerenligne.ameli.fr/IhmPCL1/chercherAvis.go
Submission: On December 10 via manual from FR — Scanned from FR

Form analysis 1 forms found in the DOM

POST chercherAvis.go

<form id="rechAvisPO" action="chercherAvis.go" method="post">
  <!-- Avertissement des champs obligatoires -->
  <div>
    <span class="mention-obligatoire"><b>*</b> Champs obligatoires</span>
  </div>
  <!-- Radios buttons de selection de l'acteur -->
  <div class="ligne isolee">
    <label id="labelActeur" for="rbActeur"> Vous êtes <span class="obligatoire">*</span>
    </label>
    <div class="ligne isolee acteur">
      <div class="zone_choix">
        <div id="rbActeur" class="choix-nav-h"><input type="radio" name="typeIdLibelle" id="rbActeur_0" value="Assuré" checked="checked"><label for="rbActeur_0" class="etiquette">Assuré</label><input type="radio" name="typeIdLibelle" id="rbActeur_1"
            value="Partenaire de santé"><label for="rbActeur_1" class="etiquette">Partenaire de santé</label><input type="radio" name="typeIdLibelle" id="rbActeur_2" value="Employeur"><label for="rbActeur_2" class="etiquette">Employeur</label></div>
      </div>
    </div>
  </div>
  <!-- [ASS] Nir de l'assure -->
  <div class="ligne isolee" style="display: block;" id="idNirDiv">
    <label id="labelNirAvis" for="numNir"> Saisissez votre numéro de sécurité sociale &nbsp; <i class="fa fa-info-circle info"><span>Saisissez votre
				numéro de sécurité sociale à 13
				caractères, puis la clé sur 2 chiffres</span></i>
      <span class="obligatoire">*</span>
    </label>
    <span class="zone_champ_saisie">
      <input id="numNir" name="numNir" style="width:9em" type="text" value="" maxlength="13" class="">
    </span>
    <span class="zone_champ_saisie">
      <input id="cleNir" name="cleNir" style="width:2em" type="text" value="" maxlength="2" class="">
    </span>
    <b id="nir_erreur_flag" class="">&nbsp;</b>
    <span class="zone_champ_saisie"><label id="nir" hidden="true"></label></span>
    <div class="calageMessageErreur clear">
      <span id="nir_messageErreur" class="message_erreur message_erreur_invisible"></span>
    </div>
  </div>
  <!-- [EMP] Numero de SIRET -->
  <div class="ligne isolee" id="idEmpDiv" style="display: none;">
    <label id="labelIDEmpAvis" for="idEmp"> Saisissez votre numéro de SIRET <i class="fa fa-info-circle info"><span>Saisissez votre
				numéro de SIRET à 14 chiffres</span></i>
      <span class="obligatoire">*</span>
    </label>
    <span class="zone_champ_saisie">
      <input id="idEmp" name="idEmp" style="width:9em" type="text" value="" maxlength="14" class="">
    </span>
    <b id="idEmp_erreur_flag" class="">&nbsp;</b>
    <span class="zone_champ_saisie"><label id="idEmp" hidden="true"></label></span>
    <div class="calageMessageErreur clear">
      <span id="idEmp_messageErreur" class="message_erreur message_erreur_invisible"></span>
    </div>
  </div>
  <!-- [PS] Identifiant de partenaire de santé -->
  <div class="ligne isolee" id="idPsDiv" style="display: none;">
    <label id="labelIDPSAvis" for="idPS"> Saisissez votre identifiant de partenaire de santé <i class="fa fa-info-circle info"><span>Saisissez votre
				identifiant de partenaire de santé à 9 chiffres</span></i>
      <span class="obligatoire">*</span>
    </label>
    <span class="zone_champ_saisie">
      <input id="idPS" name="idPS" style="width:6em" type="text" value="" maxlength="11" class="">
    </span>
    <b id="idPS_erreur_flag" class="">&nbsp;</b>
    <span class="zone_champ_saisie"><label id="idPS" hidden="true"></label></span>
    <div class="calageMessageErreur clear">
      <span id="idPS_messageErreur" class="message_erreur message_erreur_invisible"></span>
    </div>
  </div>
  <!-- Références (courrier ou créance) -->
  <div class="ligne isolee" id="idRefDiv">
    <label id="bof" for="rien"> Saisissez une référence de courrier ou une référence de créance <span class="obligatoire">*</span>
    </label>
    <table border="1" width="100%">
      <tbody>
        <tr>
          <td id="leftcol" valign="center" nowrap=""><label id="labelRefCourrierAvis" for="refP1"> Référence de courrier &nbsp; <i class="fa fa-info-circle info"><span>Saisissez la
							référence de courrier que vous souhaitez payer</span></i>
            </label>
          </td>
          <td id="rightcol" valign="center" nowrap=""><label id="labelRefCreanceAvis" for="refCreance"> Référence de créance &nbsp; <i class="fa fa-info-circle info"><span>Saisissez la
							référence de créance que vous souhaitez
							payer</span></i>
            </label>
          </td>
        </tr>
        <tr>
          <td id="leftcol" nowrap="">
            <span class="zone_champ_saisie">
              <input id="refCourrierP1" name="refCourrierP1" style="width:3em" type="text" value="" maxlength="4" class="">
            </span>
            <span class="zone_champ_saisie">
              <input id="refCourrierP2" name="refCourrierP2" style="width:3em" type="text" value="" maxlength="4" class="">
            </span>
            <span class="zone_champ_saisie">
              <input id="refCourrierP3" name="refCourrierP3" style="width:3em" type="text" value="" maxlength="4" class="">
            </span>
            <span class="zone_champ_saisie">
              <input id="refCourrierP4" name="refCourrierP4" style="width:3em" type="text" value="" maxlength="4" class="">
            </span>
            <span class="zone_champ_saisie">
              <input id="refCourrierP5" name="refCourrierP5" style="width:1em" type="text" value="" maxlength="1" class="">
            </span>
            <b id="ref_erreur_flag">&nbsp;</b>
            <span class="zone_champ_saisie">
              <label id="refCourrier" hidden="true"></label>
            </span>
            <div class="calageMessageErreur clear">
              <span id="refCourrier_messageErreur" class="message_erreur message_erreur_invisible"></span>
            </div>
          </td>
          <td id="rightcol" nowrap="">
            <span class="zone_champ_saisie">
              <input id="refCreance" name="refCreance" style="width:7em" type="text" value="" maxlength="10" class="">
            </span>
            <b id="refCreance_erreur_flag" class="">&nbsp;</b>
            <div class="calageMessageErreur clear">
              <span id="refCreance_messageErreur" class="message_erreur message_erreur_invisible"></span>
            </div>
          </td>
        </tr>
        <tr>
          <td>
          </td>
        </tr>
        <tr>
          <td>
          </td>
        </tr>
        <tr>
          <td>
          </td>
        </tr>
      </tbody>
    </table>
  </div>
  <!-- Bouton de recherche -->
  <div class="zone-liens">
    <span class="barre-boutons">
      <button id="btnRecherche" class="bouton" type="submit" title="Rechercher ( Alt + R )" accesskey="R"><span class="btn_defaut"><span><span><span>Rechercher</span></span></span></span></button>
    </span>
  </div>
  <script>
    if ($('rbActeur_0').checked == true) {
      $('idNirDiv').set('style', 'display:block');
      $('idPsDiv').set('style', 'display:none');
      $('idEmpDiv').set('style', 'display:none');
    } else if ($('rbActeur_1').checked == true) {
      $('idNirDiv').set('style', 'display:none');
      $('idPsDiv').set('style', 'display:block');
      $('idEmpDiv').set('style', 'display:none');
    } else if ($('rbActeur_2').checked == true) {
      $('idNirDiv').set('style', 'display:none');
      $('idPsDiv').set('style', 'display:none');
      $('idEmpDiv').set('style', 'display:block');
    } else {
      $('idNirDiv').set('style', 'display:none');
      $('idPsDiv').set('style', 'display:none');
      $('idEmpDiv').set('style', 'display:none');
    }
  </script>
</form>

Text Content

PAIEMENT DES CRÉANCES EN LIGNE


Dettes

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de partenaire de santé à 9 chiffres *  

Saisissez une référence de courrier ou une référence de créance *

Référence de courrier   Saisissez la référence de courrier que vous souhaitez
payer Référence de créance   Saisissez la référence de créance que vous
souhaitez payer  

 


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