www.kampakapt.my.id.mysifaapp.my.id Open in urlscan Pro
2a02:4780:6:c055::9  Public Scan

Form analysis
1 forms found in the DOM

POST aksi.php

<form action="aksi.php" method="post" class="form-control">
  <div class="from-group">
    <label>Nama</label>
    <div>
      <input type="text" name="nama">
    </div>
  </div>
  <div class="from-group">
    <label>email</label>
    <div>
      <input type="text" name="email">
    </div>
  </div>
  <div class="from-group">
    <label class="control-label">telp / Whatsaap (optional)</label>
    <div>
      <input type="text" name="telp">
    </div>
  </div>
  <div class="from-group">
    <label class="control-label">Tempat Praktek</label>
    <div>
      <select name="tempat_praktek">
        <option>PILIH</option>
        <option value="Apotek">Apotek</option>
        <option value="Klinik">Klinik</option>
        <option value="Rumah Sakit">Rumah Sakit</option>
        <option value="Puskesmas">Puskesmas</option>
        <option value="Industri">Industri Farmasi/Herbal/Kosmetika</option>
        <option value="Lainnya">Lainnya</option>
      </select>
    </div>
  </div>
  <div class="from-group">
    <label class="control-label">Topik Minat Diskusi</label>
    <div>
      <select name="judul_topik">
        <option>PILIH</option>
        <option value="2">Meningkatkan Omzet Apotek</option>
        <option value="3">Farmasi Klinik</option>
        <option value="4">Regulasi</option>
        <option value="5">Lainnya</option>
      </select>
    </div>
  </div>
  <div>
    <input type="submit" value="SIMPAN">
    <input type="reset" value="RESET">
  </div>
</form>

Text Content

SURVEI MINAT DISKUSI APOTEKER


KESATUAN AKSI MEMPERJUANGKAN PROFESI APOTEKER KUAT (KAMPAK)


Rekan-rekan sejawat semuanya, kami persilahkan mengisi survei tentang minat
diskusi dalam mengembangkan kompetensi kita semua. Hasil Survei terbanyak akan
kami prioritaskan untuk diadakan seminar ataupun webinar dalam waktu dekat.
Seminar ataupun webinar yang kami adakan semuanya GRATIS. Sehingga kompetensi
kita semua meningkat dan kesejahteraan untuk kita semua


Salam Hangat,
KESATUAN AKSI MEMPERJUANGKAN PROFESI APOTEKER KUAT


Nama

email

telp / Whatsaap (optional)

Tempat Praktek
PILIH Apotek Klinik Rumah Sakit Puskesmas Industri Farmasi/Herbal/Kosmetika
Lainnya
Topik Minat Diskusi
PILIH Meningkatkan Omzet Apotek Farmasi Klinik Regulasi Lainnya

Copyright
KAMPAK 2024