urlscan.io logo urlscan.io
SecurityTrails logo

www.iclaim.hethong.ga Open in urlscan Pro
173.208.149.10  Public Scan

Back to summary
URL: https://www.iclaim.hethong.ga/
Submission: On October 25 via automatic, source certstream-suspicious — Scanned from DE

Form analysis 8 forms found in the DOM

<form class="search-form" id="search-form1">
  <input type="hidden" name="searchExecutor" value="/vi/search" id="searchExecutor">
  <input type="hidden" name="type" value="123" id="search_type">
  <!--*/ end, by Ocean Lan */-->
  <div class="search-col-left">
    <input name="keyword" data-id="search-input" class="search-input" type="search" placeholder="Nội dung cần tìm" tabindex="9801"
      data-search-options="{&quot;hideAllFilter&quot;:false,&quot;hideProductsFilter&quot;:false,&quot;hideArticlesFilter&quot;:false,&quot;hideFormsFilter&quot;:true}">
  </div>
  <div class="search-col-right">
    <button class="btn btn-primary go-btn" tabindex="9802">Tìm</button>
    <button class="btn dismiss-search-btn" tabindex="9803">
      <svg title="Dismiss" class="icon icon-xs hide-on-fallback " role="img">
        <g>
          <title>Dismiss</title>
          <use xmlns:xlink="http://www.w3.org/1999/xlink" xlink:href="/content/dam/aia/icons/icons.svg#closewhite-glyph"></use>
          <image class="icon icon-xs " src="/content/dam/aia/icons/glyph/closewhite-glyph.png" alt="undefined" xmlns:xlink="http://www.w3.org/1999/xlink" xlink:href=""></image>
        </g>
      </svg>
    </button>
  </div>
</form>

Name: formStep1 — #

<form action="#" name="formStep1">
  <div class="">
    <div class="margin-bottom-s">
      <div class="">
        <div class="sub-title section">
          <h5 class="h5 p4">NỘP YÊU CẦU GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM TRỰC TUYẾN (*)</h5>
        </div>
      </div>
    </div>
    <div class="">
      <div>
        <div class="form-input form-base section">
          <p class="margin-top-l myAIA-redBottom"></p>
        </div>
      </div>
      <div>
        <div class="text parbase section"><label for="cmnd">
            <div class="aia-text p4 bt3 margin-top-s  margin-bottom-xxs"><span class="">Số CMND/CCCD/Hộ chiếu của Bên mua bảo hiểm <br> </span></div>
          </label></div>
        <div class="form-input form-base section"><input type="text" class="primary-select parent-width" name="cmnd" placeholder="Nhập số CMND/CCCD/Hộ chiếu" id="cmnd" autocomplete="off" value="">
          <div class="have-error-label"></div>
        </div>
      </div>
      <div>
        <div class="form-input form-base section">
          <p class="undefined myAIA-redBottom"></p>
        </div>
      </div>
      <div>
        <div class="text parbase section"><label for="sessionKey">
            <div class="aia-text p4 bt3 margin-top-s "><span class="">Mã kiểm tra <br> </span></div>
          </label></div>
        <div class="form-input form-base section">
          <div class="aia-text text-left bt6 margin-bottom-md-s margin-bottom-sm-s margin-bottom-s" style="display: flex;"><img height="50" width="140" alt=""
              src="data:image/png;base64, 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">
            <div role="presentation" class="margin-left-xxs" id="iconRefeshCapt" style="cursor: pointer;"><i class="fa fa-refresh" style="color: rgb(34, 168, 218); vertical-align: middle;"></i></div>
          </div>
        </div>
      </div>
      <div>
        <div class="form-input form-base section"><input type="text" class="primary-select parent-width" name="captcha" placeholder="Nhập mã kiểm tra" id="captcha" autocomplete="off" value="">
          <div class="have-error-label"></div>
        </div>
      </div>
      <div>
        <div class="form-input form-base section">
          <p class="undefined myAIA-redBottom"></p>
        </div>
      </div>
      <div>
        <div class="form-input form-base section">
          <div class="form-checkbox form-base section margin-top-l margin-bottom-l">
            <div class="row"><label class="checkbox margin-bottom-s" for="readRole">
                <div class="col-xs-1 padding-none"><input id="readRole" name="readRole" index="0" type="checkbox" value="false"><span class="indicator"><span class="tick"></span></span></div>
                <div class="col-xs-10 scale-left no-padding">Tôi đã đọc và đồng ý với <a class="bt2 lk2" target="_blank" href="https://www.aia.com.vn/vi/dieu-khoan-su-dung.html">Điều Khoản Sử Dụng</a> và
                  <a class="bt2 lk2" target="_blank" href="https://www.aia.com.vn/vi/cam-ket-bao-mat.html">Cam kết bảo mật</a> của AIA Việt Nam.</div>
              </label></div>
            <div class="text parbase section">
              <div class="aia-text p4 bt3 margin-bottom-md-l margin-bottom-sm-l margin-bottom-l">
                <p class="label-error"></p>
              </div>
            </div>
          </div>
        </div>
      </div><button class="btn btn-primary center-block btn-stretch margin-top-l margin-bottom-l" type="submit">TIẾP TỤC </button>
      <div class="text parbase section">
        <div class="aia-text p4 bt3 margin-top-m" data-emptytext="Text">
          <div class="margin-bottom-xxs">(*) Áp dụng cho Quyền lợi bảo hiểm:</div>
          <div class="margin-bottom-xxs">- Nằm viện <br>- Chăm sóc sức khỏe <br>- Bệnh hiểm nghèo <br></div>
          <div class="margin-bottom-xxs">
            <div style="color: red;">Lưu ý: Không áp dụng Ủy quyền nhận tiền cho các loại yêu cầu Giải quyết quyền lợi bảo hiểm!</div>
          </div>
        </div>
      </div>
      <div class="p2 bt2 margin-top-s aia-text text-center" style="display: none;"><label>Version: 20211013.1 (bf793d5b)</label></div>
    </div>
  </div>
</form>

Name: FormStep2 — #

<form action="#" name="FormStep2">
  <div class="hidden">
    <div class="margin-bottom-s">
      <div class="">
        <div class="sub-title section">
          <h5 class="h5 p4">XÁC THỰC MÃ OTP</h5>
        </div>
      </div>
    </div>
    <div class="">
      <div>
        <div class="form-input form-base section">
          <p class="fieldError field-error label-error margin-top-l aia-text"></p>
        </div>
      </div>
      <div>
        <div class="text parbase section"><label for="phoneNumber">
            <div class="aia-text p4 bt3 margin-top-s  margin-bottom-xxs"><span class="">Số điện thoại nhận mã xác thực OTP <br> </span></div>
          </label></div>
        <div class="form-input form-base section"><input type="text" class="primary-select parent-width" name="phoneNumber" disabled="" autocomplete="off" value="">
          <div class="have-error-label"></div>
        </div>
      </div>
      <div>
        <div class="text parbase section"><label for="codeNumber">
            <div class="aia-text p4 bt3 margin-top-s  margin-bottom-xxs"><span class="">Mã xác thực OTP <br> </span></div>
          </label></div>
        <div class="form-input form-base section"><input type="password" class="primary-select parent-width" name="codeNumber" placeholder="Nhập mã xác thực OTP" id="codeNumber" autocomplete="off" value="">
          <div class="have-error-label"></div>
        </div>
      </div>
      <div class="text parbase section">
        <div class="p4 bt3 margin-top-l text-right"><a href="#" class="h6 lk1 text-right">Gửi lại mã OTP</a></div>
      </div>
    </div>
    <div class="row margin-bottom-l">
      <div class="col-md-12">
        <div class="col col-md-6 col-sm-12 col-xs-12 col-md-push-6 text-center"><button class="btn btn-primary margin-top-l" type="submit">TIẾP TỤC </button></div>
        <div class="col col-md-6 col-sm-12 col-xs-12 col-md-pull-6 margin-bottom-s text-center"><button class="btn btn-secondary margin-top-l margin-bottom-l" type="button">Quay lại </button></div>
      </div>
    </div>
  </div>
</form>

Name: SelectRequestStep3 — #

<form action="#" name="SelectRequestStep3">
  <div class="hidden">
    <div class="margin-bottom-s">
      <div class="">
        <div class="sub-title section">
          <h5 class="h5 p4">Lựa chọn yêu cầu</h5>
        </div>
      </div>
    </div>
    <div class="">
      <div class="boder-bottom--s margin-bottom-l"></div>
      <div class="row margin-bottom-l">
        <div class="col col-md-6 col-sm-12 col-xs-12 margin-top-s col-md-push-6">
          <div class="button aiabase parbase section margin-bottom-md-xs"><button class="btn btn-default btn btn-default btn-primary center-block" type="button">Nộp yêu cầu bồi thường </button></div>
        </div>
        <div class="col col-md-6 col-sm-12 col-xs-12 margin-top-s col-md-pull-6">
          <div class="button aiabase parbase section margin-top-md-5"><button class="btn btn-default btn btn-default btn-secondary center-block btn-view-history" type="button">Xem lịch sử </button></div>
        </div>
      </div>
    </div>
  </div>
</form>

Name: formStep4 — #

<form action="#" name="formStep4">
  <div class="hidden">
    <div class="margin-bottom-s">
      <div class="boder-bottom--s">
        <div class="sub-title section">
          <h5 class="h5 p4">NHẬP THÔNG TIN GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM</h5>
        </div>
      </div>
    </div>
    <div class="boder-bottom--s">
      <div class="p4 bt3"><strong>I. Thông tin Người được bảo hiểm</strong></div>
      <div>
        <div class="text parbase section"><label for="insName">
            <div class="aia-text p4 bt3 margin-top-s  margin-bottom-xxs"><span class="strong">Họ và tên <sup class="requires-sup"><b>*</b></sup> <br> </span></div>
          </label></div>
        <div class="form-input form-base section"><input type="text" class="primary-select parent-width" name="insName" placeholder="Vui lòng nhập" id="insName" autocomplete="off" value="">
          <div class="have-error-label"></div>
        </div>
      </div>
      <div class="p4 bt3 margin-top-m"><strong>II. Thông tin về điều trị</strong></div>
      <div class="center-block col-sm-12 margin-bottom-l">
        <div>
          <div class="text parbase section"><label for="province">
              <div class="aia-text p4 bt3 margin-top-s  margin-bottom-xxs"><span class="">Tỉnh/Thành phố <sup class="requires-sup"><b>*</b></sup> <br> </span></div>
            </label></div>
          <div class="form-input form-base section">
            <div class="primary-select parent-width css-2b097c-container"><span aria-live="polite" aria-atomic="false" aria-relevant="additions text" class="css-7pg0cj-a11yText"></span>
              <div class="react-select__control css-yk16xz-control">
                <div class="react-select__value-container css-1hwfws3">
                  <div class="react-select__placeholder css-1wa3eu0-placeholder">Vui lòng nhập/chọn</div>
                  <div class="css-1g6gooi">
                    <div class="react-select__input" style="display: inline-block;"><input autocapitalize="none" autocomplete="off" autocorrect="off" id="province" spellcheck="false" tabindex="0" type="text" aria-autocomplete="list" value=""
                        style="box-sizing: content-box; width: 2px; background: 0px center; border: 0px; font-size: inherit; opacity: 1; outline: 0px; padding: 0px; color: inherit;">
                      <div
                        style="position: absolute; top: 0px; left: 0px; visibility: hidden; height: 0px; overflow: scroll; white-space: pre; font-size: 16px; font-family: Arial; font-weight: 400; font-style: normal; letter-spacing: normal; text-transform: none;">
                      </div>
                    </div>
                  </div>
                </div>
                <div class="react-select__indicators css-1wy0on6"><span class="react-select__indicator-separator css-1okebmr-indicatorSeparator"></span>
                  <div class="react-select__indicator react-select__dropdown-indicator css-tlfecz-indicatorContainer" aria-hidden="true"><img class="icon icon-xs" width="12px" height="12px"
                      src="https://www.aia.com.vn/content/dam/aia/icons/secondary/search-2ndg.png"></div>
                </div>
              </div><input name="province" type="hidden" value="">
            </div><i class="fa fa-spinner fa-spin hidden"></i>
            <div class="have-error-label"></div>
          </div>
        </div>
        <div>
          <div class="text parbase section"><label for="hospital">
              <div class="aia-text p4 bt3 margin-top-s  margin-bottom-xxs"><span class="">Bệnh viện <sup class="requires-sup"><b>*</b></sup> <br> </span></div>
            </label></div>
          <div class="form-input form-base section">
            <div class="primary-select parent-width css-2b097c-container"><span aria-live="polite" aria-atomic="false" aria-relevant="additions text" class="css-7pg0cj-a11yText"></span>
              <div class="react-select__control css-yk16xz-control">
                <div class="react-select__value-container css-1hwfws3">
                  <div class="react-select__placeholder css-1wa3eu0-placeholder">Vui lòng nhập/chọn</div>
                  <div class="css-1g6gooi">
                    <div class="react-select__input" style="display: inline-block;"><input autocapitalize="none" autocomplete="off" autocorrect="off" id="hospital" spellcheck="false" tabindex="0" type="text" aria-autocomplete="list" value=""
                        style="box-sizing: content-box; width: 2px; background: 0px center; border: 0px; font-size: inherit; opacity: 1; outline: 0px; padding: 0px; color: inherit;">
                      <div
                        style="position: absolute; top: 0px; left: 0px; visibility: hidden; height: 0px; overflow: scroll; white-space: pre; font-size: 16px; font-family: Arial; font-weight: 400; font-style: normal; letter-spacing: normal; text-transform: none;">
                      </div>
                    </div>
                  </div>
                </div>
                <div class="react-select__indicators css-1wy0on6"><span class="react-select__indicator-separator css-1okebmr-indicatorSeparator"></span>
                  <div class="react-select__indicator react-select__dropdown-indicator css-tlfecz-indicatorContainer" aria-hidden="true"><img class="icon icon-xs" width="12px" height="12px"
                      src="https://www.aia.com.vn/content/dam/aia/icons/secondary/search-2ndg.png"></div>
                </div>
              </div><input name="hospital" type="hidden" value="">
            </div><i class="fa fa-spinner fa-spin hidden"></i>
            <div class="have-error-label"></div>
          </div>
        </div>
      </div>
      <div>
        <div class="text parbase section"><label for="cause">
            <div class="aia-text p4 bt3 margin-top-s  margin-bottom-xxs"><span class="strong">Nguyên nhân xảy ra sự kiện bảo hiểm <sup class="requires-sup"><b>*</b></sup> <br> </span></div>
          </label></div>
        <div class="form-input form-base section">
          <div class="primary-select parent-width css-2b097c-container"><span aria-live="polite" aria-atomic="false" aria-relevant="additions text" class="css-7pg0cj-a11yText"></span>
            <div class="react-select__control css-yk16xz-control">
              <div class="react-select__value-container css-1hwfws3">
                <div class="react-select__placeholder css-1wa3eu0-placeholder">Vui lòng nhập/chọn</div>
                <div class="css-1g6gooi">
                  <div class="react-select__input" style="display: inline-block;"><input autocapitalize="none" autocomplete="off" autocorrect="off" id="cause" spellcheck="false" tabindex="0" type="text" aria-autocomplete="list" value=""
                      style="box-sizing: content-box; width: 2px; background: 0px center; border: 0px; font-size: inherit; opacity: 1; outline: 0px; padding: 0px; color: inherit;">
                    <div
                      style="position: absolute; top: 0px; left: 0px; visibility: hidden; height: 0px; overflow: scroll; white-space: pre; font-size: 16px; font-family: Arial; font-weight: 400; font-style: normal; letter-spacing: normal; text-transform: none;">
                    </div>
                  </div>
                </div>
              </div>
              <div class="react-select__indicators css-1wy0on6"><span class="react-select__indicator-separator css-1okebmr-indicatorSeparator"></span>
                <div class="react-select__indicator react-select__dropdown-indicator css-tlfecz-indicatorContainer" aria-hidden="true"><img class="icon icon-xs" width="12px" height="12px"
                    src="https://www.aia.com.vn/content/dam/aia/icons/secondary/search-2ndg.png"></div>
              </div>
            </div><input name="cause" type="hidden" value="">
          </div><i class="fa fa-spinner fa-spin hidden"></i>
          <div class="have-error-label"></div>
        </div>
      </div>
      <div class="row custom-row-icd margin-top-xxs margin-bottom-xxs"><span style="font-weight: bold;">Mã chẩn đoán bệnh/Chẩn đoán bệnh <sup class="requires-sup"><b>*</b></sup></span></div>
      <div class="row custom-row-icd">
        <div class="col-xs-3 col-sm-4 col-md-3 no-padding">
          <div>
            <div class="form-input form-base section"><input type="text" class="primary-select parent-width" name="newICDInputCode" placeholder="Nhập mã chẩn đoán bệnh" id="newICDInputCode" autocomplete="off" value="">
              <div class="have-error-label"></div>
            </div>
          </div>
        </div>
        <div class="col-xs-6 col-sm-6 col-md-8">
          <div>
            <div class="form-input form-base section">
              <div class="react-select-container css-2b097c-container"><span aria-live="polite" aria-atomic="false" aria-relevant="additions text" class="css-7pg0cj-a11yText"></span>
                <div class="react-select__control css-yk16xz-control">
                  <div class="react-select__value-container css-1hwfws3">
                    <div class="react-select__placeholder css-1wa3eu0-placeholder">Nhập chẩn đoán bệnh</div>
                    <div class="css-1g6gooi">
                      <div class="react-select__input" style="display: inline-block;"><input autocapitalize="none" autocomplete="off" autocorrect="off" id="react-select-9-input" spellcheck="false" tabindex="0" type="text" aria-autocomplete="list"
                          value="" style="box-sizing: content-box; width: 2px; background: 0px center; border: 0px; font-size: inherit; opacity: 1; outline: 0px; padding: 0px; color: inherit;">
                        <div
                          style="position: absolute; top: 0px; left: 0px; visibility: hidden; height: 0px; overflow: scroll; white-space: pre; font-size: 16px; font-family: Arial; font-weight: 400; font-style: normal; letter-spacing: normal; text-transform: none;">
                        </div>
                      </div>
                    </div>
                  </div>
                  <div class="react-select__indicators css-1wy0on6"><span class="react-select__indicator-separator css-1okebmr-indicatorSeparator"></span>
                    <div class="react-select__indicator react-select__dropdown-indicator css-tlfecz-indicatorContainer" aria-hidden="true"><svg height="20" width="20" viewBox="0 0 20 20" aria-hidden="true" focusable="false" class="css-8mmkcg">
                        <path
                          d="M4.516 7.548c0.436-0.446 1.043-0.481 1.576 0l3.908 3.747 3.908-3.747c0.533-0.481 1.141-0.446 1.574 0 0.436 0.445 0.408 1.197 0 1.615-0.406 0.418-4.695 4.502-4.695 4.502-0.217 0.223-0.502 0.335-0.787 0.335s-0.57-0.112-0.789-0.335c0 0-4.287-4.084-4.695-4.502s-0.436-1.17 0-1.615z">
                        </path>
                      </svg></div>
                  </div>
                </div>
              </div>
            </div>
          </div>
        </div>
      </div>
      <div>
        <div class="form-input form-base section">
          <p class="margin-top-xxs myAIA-redBottom"></p>
        </div>
      </div>
      <div>
        <div class="text parbase section"><label for="causeDetail">
            <div class="aia-text p4 bt3 margin-top-s  margin-bottom-xxs"><span class="strong">Chẩn đoán theo Giấy ra viện <sup class="requires-sup"><b>*</b></sup> <br> </span></div>
          </label></div>
        <div class="form-input form-base section"><textarea class="primary-select parent-width font-initial" rows="1" name="causeDetail" placeholder="Vui lòng nhập chẩn đoán chi tiết theo Giấy ra viện." maxlength="2000"></textarea>
          <div class="have-error-label"></div>
        </div>
      </div>
      <div>
        <div class="form-input form-base section">
          <div class="form-checkbox form-base section margin-top-l margin-bottom-l">
            <div class="row"><label class="checkbox margin-bottom-s" for="haveHealthInsuranceCard">
                <div class="col-xs-1 padding-none"><input id="haveHealthInsuranceCard" name="haveHealthInsuranceCard" index="0" type="checkbox" value="false"><span class="indicator"><span class="tick"></span></span></div>
                <div class="col-xs-10 scale-left no-padding">Tôi có thẻ Bảo Hiểm Y Tế</div>
              </label></div>
            <div class="text parbase section">
              <div class="aia-text p4 bt3 margin-bottom-md-l margin-bottom-sm-l margin-bottom-l">
                <p class="label-error"></p>
              </div>
            </div>
          </div>
        </div>
      </div>
      <div class="modal aia-modal" id="error-loadpage" data-backdrop="static" data-keyboard="false">
        <div class="modal-dialog partial-screen-modal-dialog">
          <div class="modal-content">
            <div class="modal-header bg-t2">
              <h6 class="w text-center">Thông báo</h6>
            </div>
            <div class="modal-container padding-top-3xl padding-bottom-3xl">
              <div class="grid-control-1-col section myAIA-aiaMsg">
                <div class="row">
                  <div class="col col-md-12 col-sm-12 col-xs-12 col-md-offset-0 col-sm-offset-0 col-xs-offset-0 margin-bottom-m">
                    <div class="row form-group margin-bottom-l">
                      <div class="col-md-12 margin-bottom-md-8"></div>
                    </div>
                  </div>
                </div>
              </div>
              <div class="margin-top-s error-handle-button">
                <div><button class="btn btn-primary center-block margin-top-l" type="button">Đồng ý </button></div>
              </div>
            </div>
          </div>
        </div>
      </div>
    </div>
    <div class="row margin-bottom-l">
      <div class="col-md-12">
        <div>
          <div class="form-input form-base section">
            <p class="text-center margin-top-l myAIA-redBottom"></p>
          </div>
        </div>
        <div class="col col-md-6 col-sm-12 col-xs-12 col-md-push-6 text-center"><button class="btn btn-primary margin-top-l" type="submit">TIẾP TỤC </button></div>
        <div class="col col-md-6 col-sm-12 col-xs-12 col-md-pull-6 margin-bottom-s text-center"><button class="btn btn-secondary margin-top-l margin-bottom-l" type="button">Quay lại </button></div>
      </div>
    </div>
  </div>
</form>

Name: FormStep5 — #

<form action="#" name="FormStep5">
  <div class="hidden">
    <div class="margin-bottom-s">
      <div class="">
        <div class="sub-title section">
          <h5 class="h5 p4">CHỌN PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN</h5>
        </div>
      </div>
    </div>
    <div class="">
      <p class="undefined myAIA-redBottom"></p>
      <div class="boder-bottom--s margin-bottom-l"></div>
      <div class="row">
        <div>
          <div class="form-input form-base section">
            <div role="group">
              <div class="col-xs-12 col-sm-12 col-md-12 margin-bottom-s no-padding-xs"><label class="radio-button" name="radio_payment_0" for="radio_payment_0"><input class="radio-button margin-left-xl" type="radio" groupid="payment"
                    id="radio_payment_0" name="payment" index="0" value="1"><span class="indicator"></span><span class="p3 bt3 label-heavy">Nhận tiền qua tài khoản ngân hàng</span></label></div>
              <div class="col-xs-12 col-sm-12 col-md-12 margin-bottom-s no-padding-xs"><label class="radio-button" name="radio_payment_1" for="radio_payment_1"><input class="radio-button margin-left-xl" type="radio" groupid="payment"
                    id="radio_payment_1" name="payment" index="1" value="3"><span class="indicator"></span><span class="p3 bt3 label-heavy">Nhận tiền mặt tại Ngân hàng</span></label></div>
            </div>
            <div class="have-error-label col-xs-12 col-sm-12 col-md-12"></div>
          </div>
        </div>
      </div>
      <div class="boder-bottom--s margin-bottom-l"></div>
      <div class="margin-bottom-xxs">
        <div style="color: red;">Lưu ý: Không áp dụng Ủy quyền nhận tiền cho các loại yêu cầu Giải quyết quyền lợi bảo hiểm!</div>
      </div>
      <div>
        <div class="form-input form-base section">
          <p class="text-center margin-top-l myAIA-redBottom"></p>
        </div>
      </div>
      <div class="row margin-bottom-l">
        <div class="col col-md-6 col-sm-12 col-xs-12 margin-top-s col-md-push-6">
          <div class="button aiabase parbase section margin-bottom-md-xs"><button class="btn btn-primary btn h6 btn-default btn-primary center-block" type="submit">TIẾP TỤC </button></div>
        </div>
        <div class="col col-md-6 col-sm-12 col-xs-12 margin-top-s col-md-pull-6">
          <div class="button aiabase parbase section margin-top-md-5"><button class="btn btn-default btn h6 btn-default btn-secondary center-block" type="button">Quay lại </button></div>
        </div>
      </div>
    </div>
  </div>
</form>

Name: formStep6 — #

<form action="#" name="formStep6">
  <div class="hidden">
    <div class="margin-bottom-s">
      <div class="">
        <div class="sub-title section">
          <h5 class="h5 p4">XÁC NHẬN THÔNG TIN YÊU CẦU GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM</h5>
        </div>
      </div>
    </div>
    <div class="">
      <div class="boder-bottom--s margin-bottom-l"></div>
      <div class="row form-group margin-bottom-l">
        <div class="col-md-6"><span>Người được bảo hiểm</span>:</div>
        <div class="col-md-6 no-padding-handler"><strong> </strong></div>
      </div>
      <div class="row form-group margin-bottom-l">
        <div class="col-md-12"><span>Quyền lợi bảo hiểm được yêu cầu</span>:<div class="row form-group margin-top-l">
            <div class="col-md-12 no-padding-x"></div>
          </div>
        </div>
      </div>
      <div class="row form-group margin-bottom-l">
        <div class="col-md-6"><span>Hợp đồng bảo hiểm</span>:</div>
        <div class="col-md-6 no-padding-handler"></div>
      </div>
      <div class="boder-bottom--s margin-bottom-l"></div>
      <h5 class="margin-bottom-l">THÔNG TIN ĐIỀU TRỊ:</h5>
      <div class="row form-group">
        <div class="col-md-12 no-padding-x margin-bottom-l">
          <div class="row form-group margin-bottom-l">
            <div class="col-md-12 margin-bottom-md-8">
              <div class="col-md-6 no-padding-handler"><span>Tên bệnh viện:</span></div>
              <div class="col-md-6 no-padding-handler"><strong class="p5"> - </strong></div>
            </div>
          </div>
          <div class="row form-group margin-bottom-l">
            <div class="col-md-12 margin-bottom-md-8">
              <div class="col-md-6 no-padding-handler"><span>Chẩn đoán theo Giấy ra viện:</span></div>
              <div class="col-md-6 no-padding-handler"><strong></strong></div>
            </div>
          </div>
          <div class="row form-group margin-bottom-l">
            <div class="col-md-12 margin-bottom-md-8">
              <div class="col-md-6 no-padding-handler"><span>Thẻ Bảo Hiểm Y Tế:</span></div>
              <div class="col-md-6 no-padding-handler"><strong class="p5">Không</strong></div>
            </div>
          </div>
        </div>
      </div>
      <div class="boder-bottom--s margin-bottom-l"></div>
      <h5 class="margin-bottom-s">PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN</h5>
      <div class="boder-bottom--s margin-bottom-l"></div>
      <h5 class="margin-bottom-l">THÔNG TIN NGƯỜI NỘP HỒ SƠ:</h5>
      <div class="row form-group">
        <div class="col-md-12 no-padding-x margin-bottom-l">
          <div class="row form-group margin-bottom-l">
            <div class="col-md-12 margin-bottom-md-8">
              <div class="col-md-6 no-padding-handler"><span>Tên người nộp hồ sơ:</span></div>
              <div class="col-md-6 no-padding-handler"><strong class="p5"></strong></div>
            </div>
          </div>
          <div class="row form-group margin-bottom-l">
            <div class="col-md-12 margin-bottom-md-8">
              <div class="col-md-6 no-padding-handler"><span>Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:</span></div>
              <div class="col-md-6 no-padding-handler"><strong class="p5"></strong></div>
            </div>
          </div>
        </div>
      </div>
      <div class="boder-bottom--s margin-bottom-l"></div>
      <h5 class="margin-bottom-l">DANH SÁCH HỒ SƠ ĐÍNH KÈM</h5>
      <div class="row form-group">
        <div class="col-md-12 no-padding-x margin-bottom-l"></div>
      </div>
      <div class="boder-bottom--s margin-bottom-l"></div>
      <h5 class="margin-bottom-l">CAM KẾT</h5>
      <div class="col-md-12 margin-bottom-md-8">
        <div class="col-md-12" style="text-align: justify;">
          <div class="col-md-12 no-padding-x">
            <div>
              <div class="row form-group margin-bottom-l">
                <div class="row form-group">
                  <p class="text-justify">Tôi, với tư cách đại diện theo uỷ quyền hợp pháp của Bên mua bảo hiểm (BMBH)/Người thụ hưởng (NTH)/ Người thừa kế (NTK) của BMBH theo đây:</p>
                </div>
              </div>
            </div>
            <div>
              <div class="row form-group margin-bottom-l">
                <div class="row form-group">
                  <p class="text-justify">(a) cam kết những thông tin cung cấp trên đây là đầy đủ và đúng sự thật và đồng ý cho phép Công ty sử dụng và cung cấp các thông tin thu thập cho các cá nhân/đơn vị liên kết hoặc bên thứu ba độc lập, ở trong
                    hay ngoài Việt Nam, để thực hiện việc xử lý thông tin, tư vấn hay cung cấp thông tin liên quan đến sản phẩm hay dịch vụ, hoặc nhằm mục đích phục vụ hoạt động kinh doanh của Công ty.</p>
                </div>
              </div>
            </div>
            <div>
              <div class="row form-group margin-bottom-l">
                <div class="row form-group">
                  <p class="text-justify">(b) cho phép Công ty được quyền cung cấp các thông tin cá nhân của BMBH/NTH/NTK và các thông tin liên quan đến hợp đồng bảo hiểm này và/hoặc các hợp đồng khác có liên quan đến BMBH/NTH/NTK cho bất kỳ cơ quan
                    nhà nước có thẩm quyền nào, bao gồm cả Cơ quan quản lý thuế vụ Hoa Kỳ.</p>
                </div>
              </div>
            </div>
            <div>
              <div class="row form-group margin-bottom-l">
                <div class="row form-group">
                  <p class="text-justify">(c) đồng ý và cam kết thêm rằng trong trường hợp BMBH/NTH/NTK có bất kỳ thay đổi nào về các yếu tố có liên quan đến nghĩa vụ khai báo và nộp thuế tại Hoa Kỳ (ví dụ như có quốc tịch Hoa Kỳ, có địa chỉ cư trú,
                    số điện thoại liên lạc tại Hoa Kỳ,...); BMBH/NTH/NTK sẽ ngay lập tức thông báo cho Công ty bằng văn bản và sẽ cung cấp thêm các thông tin/chứng từ cần thiết theo yêu cầu của Công ty.</p>
                </div>
              </div>
            </div>
            <div>
              <div class="row form-group margin-bottom-l">
                <div class="row form-group">
                  <p class="text-justify"><strong>Xác nhận thông tin liên quan đến luật thuế thu nhập của Liên bang Hoa Kỳ:</strong> Bằng việc ký tên dưới đây, tôi/chúng tôi khẳng định rằng tôi/chúng tôi không phải là người Hoa Kỳ có liên quan đến
                    luật thuế thu nhập của Liên bang Hoa Kỳ và tôi/chúng tôi không đại diện cho bất kỳ người Hoa Kỳ nào. Tôi/Chúng tôi hiểu rằng, trên cơ sở tin rằng khẳng định của tôi/chúng tôi là đúng sự thật, Công ty sẽ dựa vào khẳng định này để
                    có những hành động phù hợp</p>
                </div>
              </div>
            </div>
            <div>
              <div class="row form-group margin-bottom-l">
                <div class="row form-group">
                  <p class="text-justify"><strong> Trong trường hợp có bất kỳ BMBH/NTH/NTK hợp pháp nào của BMBH là người Hoa Kỳ có liên quan đến luật thuế thu nhập của Liên bang Hoa Kỳ, vui lòng bỏ qua phần xác nhận nêu trên, đồng thời đánh dấu vào
                      ô kế bên và nộp kèm tờ khai W9 của từng cá nhân BMBH/NTH/NTK tương ứng. </strong></p>
                </div>
              </div>
            </div>
            <div>
              <div class="row form-group margin-bottom-l">
                <div class="row form-group">
                  <p class="text-justify">Trường hợp Bên mua bảo hiểm, Người được bảo hiểm, Người thụ hưởng có hành vi liên quan đến rửa tiền/khủng bố, AIA có quyền áp dụng các biện pháp theo quy định của pháp luật và/hoặc thực hiện các biện pháp
                    theo yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền liên quan tới hợp đồng bảo hiểm này.</p>
                </div>
              </div>
            </div>
          </div>
        </div>
      </div>
      <div class="row form-group margin-bottom-l">
        <div class="col-md-12 no-padding-x">
          <div class="col-md-12 margin-bottom-md-8">
            <div>
              <div class="form-input form-base section">
                <div class="form-checkbox form-base section margin-top-l margin-bottom-l">
                  <div class="row"><label class="checkbox margin-bottom-s" for="agree">
                      <div class="col-xs-1 padding-none"><input id="agree" name="agree" index="0" type="checkbox" value="false"><span class="indicator"><span class="tick"></span></span></div>
                      <div class="col-xs-10 scale-left no-padding">Tôi đã đọc, hiểu và đồng ý với những thông tin nêu trên.</div>
                    </label></div>
                  <div class="text parbase section">
                    <div class="aia-text p4 bt3 margin-bottom-md-l margin-bottom-sm-l margin-bottom-l">
                      <p class="label-error"></p>
                    </div>
                  </div>
                </div>
              </div>
            </div>
          </div>
        </div>
      </div>
      <div class="boder-bottom--s margin-bottom-l"></div>
      <h5 class="margin-bottom-l">EMAIL NHẬN THÔNG TIN YÊU CẦU GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM</h5>
      <div class="row form-group margin-bottom-l">
        <div class="col-md-12 no-padding-x margin-bottom-l">
          <div class="col-md-12 margin-bottom-md-8">
            <div>
              <div class="form-input form-base section"><input type="text" class="primary-select parent-width" name="email" autocomplete="off" value="">
                <div class="have-error-label"></div>
              </div>
            </div>
          </div>
        </div>
      </div>
    </div>
    <div class="row margin-bottom-l">
      <div class="col-md-12">
        <div class="col col-md-6 col-sm-12 col-xs-12 col-md-push-6 text-center"><button class="btn btn-primary margin-top-l" type="submit">TIẾP TỤC </button></div>
        <div class="col col-md-6 col-sm-12 col-xs-12 col-md-pull-6 margin-bottom-s text-center"><button class="btn btn-secondary margin-top-l margin-bottom-l" type="button">Quay lại </button></div>
      </div>
    </div>
  </div>
</form>

Name: formStep7 — #

<form action="#" name="formStep7">
  <div class="hidden">
    <div class="margin-bottom-s">
      <div class="">
        <div class="sub-title section">
          <h5 class="h5 p4"></h5>
        </div>
      </div>
    </div>
    <div class="">
      <div class="form-page active">
        <div class="row">
          <div class="col col-md-12 col-sm-12 col-xs-12">
            <div class="margin-bottom-3xl h5 p4 boder-bottom--s">
              <p>THÔNG BÁO</p>
            </div>
            <div class="row margin-bottom-3xl margin-top-3xl" ng-if="!controlFlow.submitSuccress">
              <div class="col col-md-12 col-sm-12 col-xs-12 text-center">
                <div class="html-script section">
                  <div class="icon section">
                    <div class="myAIA-textCenter"><img class="icon icon-l " src="/content/dam/aia/icons/secondary/alert-2nd.png" alt=""></div>
                  </div>
                </div>
              </div>
              <div class="col col-md-12 col-sm-12 col-xs-12 text-center margin-top-xl">
                <p>Lỗi hệ thống!</p>
                <p>Quý khách vui lòng thử lại sau.</p>
              </div>
            </div>
          </div>
        </div>
      </div>
    </div>
  </div>
</form>

Text Content

Vào trang chính
 * Search

 * TRANG CHỦ
 * GIỚI THIỆU VỀ AIA
   * ĐỘI NGŨ LÃNH ĐẠO
   * SÁNG TẠO ĐỂ KHÁC BIỆT
   * GẮN KẾT CỘNG ĐỒNG
   * HỢP TÁC KINH DOANH
   * HỢP TÁC KINH DOANH
   * GÓC BÁO CHÍ
   * CƠ HỘI NGHỀ NGHIỆP
   * HÀNH TRÌNH CUỘC SỐNG
   * TINH HOA MDRT AIA VIỆT NAM
   * CÔNG NGHỆ ĐỘT PHÁ
 * SẢN PHẨM
   * An Toàn Tài Chính
   * Đảm Bảo Tương Lai Học Vấn Cho Con
   * Tiết kiệm và đầu tư
   * Bảo Hiểm Rủi Ro Do Tai Nạn
   * Bảo Hiểm Sức khỏe Và Bệnh Hiểm Nghèo
   * An nhàn tuổi vàng
   * Phúc Lợi Nhân Viên
 * KÊNH ĐÓNG PHÍ BẢO HIỂM
   * Dịch vụ thu phí tận nơi
   * Chuyển khoản
   * Nộp tiền mặt
   * Thanh toán tự động
 * DỊCH VỤ KHÁCH HÀNG
   * Những câu hỏi thường gặp về bảo hiểm nhân thọ AIA
   * CÁC KÊNH ĐÓNG PHÍ BẢO HIỂM
   * CHƯƠNG TRÌNH CHĂM SÓC KHÁCH HÀNG
   * ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM
   * THANH TOÁN QUYỀN LỢI HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM
   * HƯỚNG DẪN THỦ TỤC GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM
   * MẪU BIỂU
   * LÃI SUẤT VÀ GIÁ ĐƠN VỊ QUỸ
   * DANH SÁCH HỆ THỐNG BẢO LÃNH VIỆN PHÍ NỘI TRÚ
   * THÔNG TIN THAM KHẢO
   * THÔNG TIN VỀ QUYỀN LỢI BẢO HIỂM TẠM THỜI
   * GIAO DỊCH ĐIỆN TỬ
   * THANH TOÁN TRỰC TUYẾN
   * QUẦY DỊCH VỤ KHÁCH HÀNG TRUYỀN THỐNG MÀ HIỆN ĐẠI
   * GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM TRỰC TUYẾN
   * DỊCH VỤ GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM
   * Giới thiệu ứng dụng MyAIA
 * MyAIA – Bảo hiểm của tôi
   * Đăng Nhập
   * Đăng Ký
   * Thông tin của quý khách
   * Hợp đồng bảo hiểm
   * Thanh toán
   * MyGPS
   * Đăng xuất

 * Thanh toán trực tuyến
   Thanh toán phí bảo hiểm trực tuyến
 * Nộp yêu cầu bồi thường
   Giải quyết quyền lợi bảo hiểm trực tuyến

AIA
 * GIỚI THIỆU VỀ AIA
   
   GIỚI THIỆU VỀ AIA
   
   Gần một thế kỷ qua, AIA đã phục vụ cho nhu cầu không ngừng đổi thay của hàng
   triệu người dân khắp khu vực Châu Á – Thái Bình Dương.
   
   Chúng tôi là một công ty gắn kết với cuộc sống.
   
   
    * ĐỘI NGŨ LÃNH ĐẠO
      
      Đội ngũ lãnh đạo của AIA Việt Nam
   
    * SÁNG TẠO ĐỂ KHÁC BIỆT
      
      Các sáng kiến và mô hình sáng tạo của AIA Việt Nam
   
    * GẮN KẾT CỘNG ĐỒNG
      
      Tìm hiểu các hoạt động cộng đồng của AIA Việt Nam
   
    * HỢP TÁC KINH DOANH
      
      Xem thêm thông tin về việc hợp tác kinh doanh của AIA.
   
    * HỢP TÁC KINH DOANH
      
      Xem thêm thông tin về việc hợp tác kinh doanh của AIA.
   
    * GÓC BÁO CHÍ
      
      Thông tin về AIA Việt Nam
   
    * CƠ HỘI NGHỀ NGHIỆP
      
      Khám phá cơ hội làm việc tại AIA Việt Nam.
   
    * HÀNH TRÌNH CUỘC SỐNG
      
      Từ năm 2014, AIA Việt Nam đã trao tặng hàng ngàn xe đạp.
   
    * TINH HOA MDRT AIA VIỆT NAM
      
      Những gương mặt MDRT xuất sắc của AIA Việt Nam năm 2020
   
    * CÔNG NGHỆ ĐỘT PHÁ
      
      
   
   Dismiss
 * SẢN PHẨM
   
   SẢN PHẨM
   
   Tìm kiếm sản phẩm bảo hiểm phù hợp cho bạn và gia đính bạn
   
   Khám phá nhu cầu
   
   
   Cá nhân
   
   Doanh nghiệp
   
    * AN TOÀN TÀI CHÍNH
      
      Bảo vệ tương lai những người thân yêu trước mọi rủi ro
   
    * ĐẢM BẢO TƯƠNG LAI HỌC VẤN CHO CON
      
      An tâm về tương lai học vấn của con trong mọi tình huống
   
    * TIẾT KIỆM VÀ ĐẦU TƯ
      
      Tạo dựng nền tảng tài chính cho các kế hoạch tương lai
   
    * BẢO HIỂM RỦI RO DO TAI NẠN
      
      Chuẩn bị sẵn sàng trước những bất ngờ không mong đợi
   
    * BẢO HIỂM SỨC KHỎE VÀ BỆNH HIỂM NGHÈO
      
      Nguồn tài chính đảm bảo để an tâm chăm lo sức khỏe
   
    * AN NHÀN TUỔI VÀNG
      
      Bạn xứng đáng tận hưởng một cuộc sống an nhàn sau những năm tháng lao động
      miệt mài. Hãy chuẩn bị cho điều đó ngay từ hôm nay
   
    * PHÚC LỢI NHÂN VIÊN
      
      Chuẩn bị kế hoạch hưu trí cho nhân viên để họ toàn tâm cống hiến
   
   Dismiss
 * KÊNH ĐÓNG PHÍ BẢO HIỂM
   
   KÊNH ĐÓNG PHÍ BẢO HIỂM
   
   AIA đã thiết lập nhiều kênh đóng phí thuận lợi và đa dạng để Quý khách có thể
   chủ động lựa chọn kênh đóng phí thuận tiện nhất cho mình.
   
   Xem chi tiết
   
   
    * DỊCH VỤ THU PHÍ TẬN NƠI
      
      Đóng phí bảo hiểm bằng thẻ thanh toán hoặc tiền mặt qua các Đại lý thu phí
      của AIA .
   
    * CHUYỂN KHOẢN
      
      Chuyển khoản tới tài khoản thu phí của AIA tại các ngân hàng đối tác.
   
    * NỘP TIỀN MẶT
      
      Nộp tiền mặt tại điểm giao dịch của các ngân hàng đối tác với AIA
   
    * THANH TOÁN TỰ ĐỘNG
      
      Đăng ký dịch vụ thanh toán tự động phí bảo hiểm tại các ngân hàng đối tác
      với AIA.
   
   
   Dismiss
 * DỊCH VỤ KHÁCH HÀNG
   
   DỊCH VỤ KHÁCH HÀNG
   
   Chúng tôi luôn nỗ lực để đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của khách hàng.
   
   Liên hệ với chúng tôi
   
   
    * NHỮNG CÂU HỎI THƯỜNG GẶP VỀ BẢO HIỂM NHÂN THỌ AIA
      
      
   
    * CÁC KÊNH ĐÓNG PHÍ BẢO HIỂM
      
      
   
    * CHƯƠNG TRÌNH CHĂM SÓC KHÁCH HÀNG
      
      
   
    * ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM
      
      
   
    * THANH TOÁN QUYỀN LỢI HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM
      
      
   
    * HƯỚNG DẪN THỦ TỤC GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM
      
      
   
    * MẪU BIỂU
      
      
   
    * LÃI SUẤT VÀ GIÁ ĐƠN VỊ QUỸ
      
      
   
    * DANH SÁCH HỆ THỐNG BẢO LÃNH VIỆN PHÍ NỘI TRÚ
      
      
   
    * THÔNG TIN THAM KHẢO
      
      
   
    * THÔNG TIN VỀ QUYỀN LỢI BẢO HIỂM TẠM THỜI
      
      
   
    * GIAO DỊCH ĐIỆN TỬ
      
      
   
    * THANH TOÁN TRỰC TUYẾN
      
      
   
    * QUẦY DỊCH VỤ KHÁCH HÀNG TRUYỀN THỐNG MÀ HIỆN ĐẠI
      
      Các mô hình sáng tạo của AIA Việt Nam
   
    * GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM TRỰC TUYẾN
      
      
   
    * DỊCH VỤ GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM
      
      
   
    * GIỚI THIỆU ỨNG DỤNG MYAIA
      
      
   
   Dismiss
 * MyAIA – Bảo hiểm của tôi
   
   BẢO HIỂM CỦA TÔI
   
   Vui lòng chọn Đăng nhập hoặc Đăng ký
   
   HƯỚNG DẪN THAO TÁC TRÊN MyAIA
   
   
   BẠN ĐÃ CÓ TÀI KHOẢN MYAIA?
   
   BẠN CHƯA CÓ TÀI KHOẢN MYAIA?
   
   Đăng nhập
   Đăng ký
   
   XIN CHÀO
   
   
   
   Đăng xuất
   
   
    * THÔNG TIN CỦA QUÝ KHÁCH
      
      Chi tiết thông tin cá nhân
   
    * HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM
      
      Thông tin chi tiết Hợp đồng bảo hiểm
   
    * THANH TOÁN
      
      Thông tin thanh toán phí bảo hiểm
   
    * MYGPS
      
      Thông tin giải quyết quyền lợi bảo hiểm
   
   
   Dismiss

 * Tìm kiếm
   * Tìm Dismiss
 * Liên hệ với chúng tôi
   
   * GỌI CHO CHÚNG TÔI
     
     Giờ làm việc: 8:00-17:30, Thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần
   
   * 
   
   * GỬI EMAIL CHO CHÚNG TÔI
     
     
   
   * 
   
   * LIÊN HỆ VĂN PHÒNG GIAO DỊCH
     
     



Dismiss

LIÊN HỆ VỚI CHÚNG TÔI


Trở về ban đầu

{{title}}

{{label}}


If you're seeing this message, that means JavaScript has been disabled on your
browser, please enable JS to make this app work.
Đại lý
 * 1
 * 2
 * 3
 * 4
 * 5
 * 6



NỘP YÊU CẦU GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM TRỰC TUYẾN (*)

Số CMND/CCCD/Hộ chiếu của Bên mua bảo hiểm





Mã kiểm tra






Tôi đã đọc và đồng ý với Điều Khoản Sử Dụng và Cam kết bảo mật của AIA Việt Nam.



TIẾP TỤC
(*) Áp dụng cho Quyền lợi bảo hiểm:
- Nằm viện
- Chăm sóc sức khỏe
- Bệnh hiểm nghèo

Lưu ý: Không áp dụng Ủy quyền nhận tiền cho các loại yêu cầu Giải quyết quyền
lợi bảo hiểm!
Version: 20211013.1 (bf793d5b)

XÁC THỰC MÃ OTP

Số điện thoại nhận mã xác thực OTP


Mã xác thực OTP


Gửi lại mã OTP
TIẾP TỤC
Quay lại

LỰA CHỌN YÊU CẦU

Nộp yêu cầu bồi thường
Xem lịch sử

NHẬP THÔNG TIN GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM

I. Thông tin Người được bảo hiểm
Họ và tên *


II. Thông tin về điều trị
Tỉnh/Thành phố *

Vui lòng nhập/chọn



Bệnh viện *

Vui lòng nhập/chọn



Nguyên nhân xảy ra sự kiện bảo hiểm *

Vui lòng nhập/chọn



Mã chẩn đoán bệnh/Chẩn đoán bệnh *
Nhập chẩn đoán bệnh





Chẩn đoán theo Giấy ra viện *


Tôi có thẻ Bảo Hiểm Y Tế



THÔNG BÁO

Đồng ý

TIẾP TỤC
Quay lại

CHỌN PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN

Nhận tiền qua tài khoản ngân hàng
Nhận tiền mặt tại Ngân hàng


Lưu ý: Không áp dụng Ủy quyền nhận tiền cho các loại yêu cầu Giải quyết quyền
lợi bảo hiểm!



TIẾP TỤC
Quay lại

XÁC NHẬN THÔNG TIN YÊU CẦU GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM

Người được bảo hiểm:

Quyền lợi bảo hiểm được yêu cầu:

Hợp đồng bảo hiểm:



THÔNG TIN ĐIỀU TRỊ:

Tên bệnh viện:
-
Chẩn đoán theo Giấy ra viện:

Thẻ Bảo Hiểm Y Tế:
Không


PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN



THÔNG TIN NGƯỜI NỘP HỒ SƠ:

Tên người nộp hồ sơ:

Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:



DANH SÁCH HỒ SƠ ĐÍNH KÈM




CAM KẾT

Tôi, với tư cách đại diện theo uỷ quyền hợp pháp của Bên mua bảo hiểm
(BMBH)/Người thụ hưởng (NTH)/ Người thừa kế (NTK) của BMBH theo đây:

(a) cam kết những thông tin cung cấp trên đây là đầy đủ và đúng sự thật và đồng
ý cho phép Công ty sử dụng và cung cấp các thông tin thu thập cho các cá
nhân/đơn vị liên kết hoặc bên thứu ba độc lập, ở trong hay ngoài Việt Nam, để
thực hiện việc xử lý thông tin, tư vấn hay cung cấp thông tin liên quan đến sản
phẩm hay dịch vụ, hoặc nhằm mục đích phục vụ hoạt động kinh doanh của Công ty.

(b) cho phép Công ty được quyền cung cấp các thông tin cá nhân của BMBH/NTH/NTK
và các thông tin liên quan đến hợp đồng bảo hiểm này và/hoặc các hợp đồng khác
có liên quan đến BMBH/NTH/NTK cho bất kỳ cơ quan nhà nước có thẩm quyền nào, bao
gồm cả Cơ quan quản lý thuế vụ Hoa Kỳ.

(c) đồng ý và cam kết thêm rằng trong trường hợp BMBH/NTH/NTK có bất kỳ thay đổi
nào về các yếu tố có liên quan đến nghĩa vụ khai báo và nộp thuế tại Hoa Kỳ (ví
dụ như có quốc tịch Hoa Kỳ, có địa chỉ cư trú, số điện thoại liên lạc tại Hoa
Kỳ,...); BMBH/NTH/NTK sẽ ngay lập tức thông báo cho Công ty bằng văn bản và sẽ
cung cấp thêm các thông tin/chứng từ cần thiết theo yêu cầu của Công ty.

Xác nhận thông tin liên quan đến luật thuế thu nhập của Liên bang Hoa Kỳ: Bằng
việc ký tên dưới đây, tôi/chúng tôi khẳng định rằng tôi/chúng tôi không phải là
người Hoa Kỳ có liên quan đến luật thuế thu nhập của Liên bang Hoa Kỳ và
tôi/chúng tôi không đại diện cho bất kỳ người Hoa Kỳ nào. Tôi/Chúng tôi hiểu
rằng, trên cơ sở tin rằng khẳng định của tôi/chúng tôi là đúng sự thật, Công ty
sẽ dựa vào khẳng định này để có những hành động phù hợp

Trong trường hợp có bất kỳ BMBH/NTH/NTK hợp pháp nào của BMBH là người Hoa Kỳ có
liên quan đến luật thuế thu nhập của Liên bang Hoa Kỳ, vui lòng bỏ qua phần xác
nhận nêu trên, đồng thời đánh dấu vào ô kế bên và nộp kèm tờ khai W9 của từng cá
nhân BMBH/NTH/NTK tương ứng.

Trường hợp Bên mua bảo hiểm, Người được bảo hiểm, Người thụ hưởng có hành vi
liên quan đến rửa tiền/khủng bố, AIA có quyền áp dụng các biện pháp theo quy
định của pháp luật và/hoặc thực hiện các biện pháp theo yêu cầu của cơ quan có
thẩm quyền liên quan tới hợp đồng bảo hiểm này.

Tôi đã đọc, hiểu và đồng ý với những thông tin nêu trên.





EMAIL NHẬN THÔNG TIN YÊU CẦU GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM


TIẾP TỤC
Quay lại

THÔNG BÁO

Lỗi hệ thống!

Quý khách vui lòng thử lại sau.




LIÊN HỆ AIA

028 3812 2777

Trung tâm Dịch vụ Khách hàng

Trụ sở chính (không có Trung tâm dịch vụ Khách hàng):

Tầng 15, Tòa nhà Saigon Centre tháp 2, 67 đường Lê Lợi, Phường Bến Nghé, Quận 1,
Thành phố Hồ Chí Minh


LIÊN HỆ AIA


028 3812 2777

Tầng 14 -15 Tòa nhà Saigon Centre, 67 Lê Lợi, Quận 1, Tp. Hồ Chí Minh
 

Xem thêm

CHUYỂN ĐẾN


AIA.COM

KHÁM PHÁ AIA

Sản phẩm của chúng tôi

GIỚI THIỆU VỀ AIA

Tìm hiểu về AIA

Góc báo chí

Tuyển dụng

CHUYỂN ĐẾN

AIA.COM

Tìm hiểu thêm về Tập đoàn AIA


KHÁM PHÁ AIA

Sản phẩm của chúng tôi


GIỚI THIỆU VỀ AIA

Tìm hiểu thêm về AIA

Góc báo chí

Tuyển dụng

--------------------------------------------------------------------------------




Trang tin chính thức của Công ty TNHH Bảo hiểm nhân thọ AIA (Việt Nam). Người
chịu trách nhiệm chính: Đỗ Thế Nghĩa - Phó Tổng Giám đốc Marketing © 2012 Bản
quyền thuộc về Tập đoàn AIA (AIA Group Limited) và các chi nhánh.


Điều khoản sử dụng | Cam kết Bảo mật | Chính sách Cookie | Quy tắc Đạo đức