urlscan.io logo urlscan.io
SecurityTrails logo

lekkerbezigmetaquaprotect.nl Open in urlscan Pro
185.70.47.123  Public Scan

Back to summary
Submitted URL: https://lekkerbezigmetaquaprotect.nl/
Effective URL: https://lekkerbezigmetaquaprotect.nl/nl-nl/
Submission: On July 18 via api from US — Scanned from NL

Form analysis 1 forms found in the DOM

POST https://lekkerbezigmetaquaprotect.nl/nl-nl/

<form action="https://lekkerbezigmetaquaprotect.nl/nl-nl/" method="post" id="registration" enctype="multipart/form-data">
  <!--	VERIFICATION					-->
  <div id="registration_fields">
    <!--	VERIFICATION					-->
    <!--<fieldset>
						<h2>Persoonlijke gegevens</h2>-->
    <fieldset>
      <h2>Persoonlijke gegevens</h2>
      <div id="field_firstname" data-info="info_firstname" data-api-alias="field_" class="form-field form-field-container-text   ">
        <label for="firstname">
          <span>Voornaam</span>
          <em>*</em>
        </label>
        <input autocomplete="nope" type="text" placeholder=" " name="firstname" id="firstname" maxlength="200" class="alpha required" onchange="checkForm(this)" value="">
        <div class="error" id="error_firstname"></div>
      </div>
      <!--  -->
      <div id="field_surname" data-info="info_surname" data-api-alias="field_" class="form-field form-field-container-text   ">
        <label for="surname">
          <span>Achternaam</span>
          <em>*</em>
        </label>
        <input autocomplete="nope" type="text" placeholder=" " name="surname" id="surname" maxlength="200" class="alpha required" onchange="checkForm(this)" value="">
        <div class="error" id="error_surname"></div>
      </div>
      <!--  -->
      <div id="field_zipcode" data-info="info_zipcode" data-api-alias="field_" class="form-field form-field-container-text  combine ">
        <label for="zipcode">
          <span>Postcode</span>
          <em>*</em>
        </label>
        <input autocomplete="nope" type="text" placeholder=" " name="zipcode" id="zipcode" maxlength="200" class=" required" onchange="checkForm(this)" value="">
        <div class="error" id="error_zipcode"></div>
      </div>
      <!--  -->
      <div id="field_house_no" data-info="info_house_no" data-api-alias="field_" class="form-field form-field-container-text  combine ">
        <label for="house_no">
          <span>Huisnummer</span>
          <em>*</em>
        </label>
        <input autocomplete="nope" type="text" placeholder=" " name="house_no" id="house_no" maxlength="200" class="numeric required" onchange="checkForm(this)" value="">
        <div class="error" id="error_house_no"></div>
      </div>
      <!--  -->
      <div id="field_house_no_add" data-info="info_house_no_add" data-api-alias="field_" class="form-field form-field-container-text  combine ">
        <label for="house_no_add">
          <span>Toevoeging</span>
        </label>
        <input autocomplete="nope" type="text" placeholder=" " name="house_no_add" id="house_no_add" maxlength="200" class="" onchange="checkForm(this)" value="">
        <div class="error" id="error_house_no_add"></div>
      </div>
      <!--  -->
      <div id="field_street" data-info="info_street" data-api-alias="field_" class="form-field form-field-container-text   ">
        <label for="street">
          <span>Straat</span>
          <em>*</em>
        </label>
        <input autocomplete="nope" type="text" placeholder=" " name="street" id="street" maxlength="200" class=" required" onchange="checkForm(this)" value="">
        <div class="error" id="error_street"></div>
      </div>
      <!--  -->
      <div id="field_city" data-info="info_city" data-api-alias="field_" class="form-field form-field-container-text   ">
        <label for="city">
          <span>Woonplaats</span>
          <em>*</em>
        </label>
        <input autocomplete="nope" type="text" placeholder=" " name="city" id="city" maxlength="200" class="alpha required" onchange="checkForm(this)" value="">
        <div class="error" id="error_city"></div>
      </div>
      <!--  -->
      <div id="field_country" data-info="info_country" data-api-alias="field_" class="form-field form-field-container-select   ">
        <label for="country">
          <span>Land</span>
          <em>*</em>
        </label>
        <select name="country" id="country" onchange="checkForm(this)" class="required">
          <option value="">Maak een keuze</option>
          <option value="nl" selected="selected">Nederland</option>
        </select>
        <div class="error" id="error_country"></div>
      </div>
      <!--  -->
      <div id="field_invoice" data-info="info_invoice" data-api-alias="field_" class="form-field form-field-container-file   ">
        <label for="invoice">
          <span>Upload aankoopbewijs</span>
          <em>*</em>
        </label>
        <input type="file" name="invoice" id="invoice" data-toggle="" onchange="checkForm(this)" accept="image/jpeg,image/gif,image/png,application/pdf"><label id="button_invoice" for="invoice">Selecteer een bestand</label>
        <div class="error" id="error_invoice"></div>
      </div>
      <div id="info_invoice" class="info ">Zorg er voor dat alle aankoopgegevens duidelijk zichtbaar en leesbaar zijn en dat de afbeelding van het aankoopbewijs volledig is, dus zonder vouwen, knipsels en scheuren. Een geldig aankoopbewijs is een
        factuur en/of een kassabon.</div>
      <!--  -->
    </fieldset>
    <fieldset>
      <h2>Contact- en bedrijfsgegevens</h2>
      <div id="field_company" data-info="info_company" data-api-alias="field_" class="form-field form-field-container-text   ">
        <label for="company">
          <span>Bedrijf</span>
          <em>*</em>
        </label>
        <input autocomplete="nope" type="text" placeholder=" " name="company" id="company" maxlength="200" class=" required" onchange="checkForm(this)" value="">
        <div class="error" id="error_company"></div>
      </div>
      <!--  -->
      <div id="field_5870" data-info="info_5870" data-api-alias="field_" class="form-field form-field-container-text   ">
        <label for="5870">
          <span>KVK-nummer</span>
          <em>*</em>
        </label>
        <input autocomplete="nope" type="text" placeholder=" " name="5870" id="5870" maxlength="200" class=" required" onchange="checkForm(this)" value="">
        <div class="error" id="error_5870"></div>
      </div>
      <!--  -->
      <div id="field_emailaddress" data-info="info_emailaddress" data-api-alias="field_" class="form-field form-field-container-text   ">
        <label for="emailaddress">
          <span>E-mailadres</span>
          <em>*</em>
        </label>
        <input autocomplete="nope" type="text" placeholder=" " name="emailaddress" id="emailaddress" maxlength="200" class=" required" onchange="checkForm(this)" value="">
        <div class="error" id="error_emailaddress"></div>
      </div>
      <!--  -->
      <div id="field_emailaddress_check" data-info="info_emailaddress_check" data-api-alias="field_" class="form-field form-field-container-text   ">
        <label for="emailaddress_check">
          <span>Bevestig je e-mailadres</span>
          <em>*</em>
        </label>
        <input autocomplete="nope" type="text" placeholder=" " name="emailaddress_check" id="emailaddress_check" maxlength="200" class=" required" onchange="checkForm(this)" value="">
        <div class="error" id="error_emailaddress_check"></div>
      </div>
      <!--  -->
    </fieldset>
    <fieldset>
      <h2>Aanvragen</h2>
      <div id="field_opt_in" data-info="info_opt_in" data-api-alias="field_" class="form-field form-field-container-checkbox   ">
        <input type="checkbox" name="opt_in" id="opt_in" onchange="checkForm(this)" value="1"> <label for="opt_in">Ik word graag op de hoogte gehouden van voordelen en handige tips van Nelf Paints, zoals cash back acties <br><b>Kleine Lettertjes?</b>
          <br>Ja, die zijn er ook. <br>Bekijk de <a href="https://promo.deskservices.nl/nl-nl/24-0106/download/terms.pdf" target="_blank">actievoorwaarden</a> om te zien hoe je kunt profiteren van deze gratis handschoenen actie.</label>
        <div class="error" id="error_opt_in"></div>
      </div>
      <!--  -->
      <div class="form-field" id="required-info-text">
        <label><em>*</em>&nbsp; Verplichte velden</label>
      </div>
      <div class="form-field">
        <button id="btn_next" class="btn_steps" onclick="return data.check(this);"> Volgende <span class="fa fa-chevron-right"></span>
        </button>
      </div>
    </fieldset>
    <input type="hidden" name="token" value="wGzbKZKv5gJWQz7O1k3TFK2O6CJcTQO7H9zc0MIFfCu6DMsDw9cgScrRp974QXCI">
    <!-- VERIFICATION -->
  </div>
  <!-- VERIFICATION -->
</form>

Text Content

 * Home


NELF AQUA PROTECT WINACTIE


PERSOONLIJKE GEGEVENS

Voornaam *

Achternaam *

Postcode *

Huisnummer *

Toevoeging

Straat *

Woonplaats *

Land * Maak een keuzeNederland

Upload aankoopbewijs * Selecteer een bestand

Zorg er voor dat alle aankoopgegevens duidelijk zichtbaar en leesbaar zijn en
dat de afbeelding van het aankoopbewijs volledig is, dus zonder vouwen, knipsels
en scheuren. Een geldig aankoopbewijs is een factuur en/of een kassabon.


CONTACT- EN BEDRIJFSGEGEVENS

Bedrijf *

KVK-nummer *

E-mailadres *

Bevestig je e-mailadres *



AANVRAGEN

Ik word graag op de hoogte gehouden van voordelen en handige tips van Nelf
Paints, zoals cash back acties
Kleine Lettertjes?
Ja, die zijn er ook.
Bekijk de actievoorwaarden om te zien hoe je kunt profiteren van deze gratis
handschoenen actie.

*  Verplichte velden
Volgende


CONTROLEER JE GEGEVENS

 * Voornaam
 * Achternaam
 * Postcode
 * Huisnummer
 * Toevoeging
 * Straat
 * Woonplaats
 * Land
 * Upload aankoopbewijs

 * Bedrijf
 * KVK-nummer
 * E-mailadres
 * Bevestig je e-mailadres

 * Ik word graag op de hoogte gehouden van voordelen en handige tips van Nelf
   Paints, zoals cash back acties
   Kleine Lettertjes?
   Ja, die zijn er ook.
   Bekijk de actievoorwaarden om te zien hoe je kunt profiteren van deze gratis
   handschoenen actie.

Wijzigen Versturen