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Effective URL: https://gaz-tarif-reglemente.fr/aide-contact/formulaire-de-contact.html?utm_medium=emailing_base_marketing&utm_source=VDC_relati...
Submission: On March 14 via api from FR — Scanned from FR
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Form analysis 3 forms found in the DOM
/resultats-de-recherche.html
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<div class="c-searchBar__inputs">
<input class="c-searchBar__input" type="text" id="searchInput" name="searchInput" placeholder="Saisissez ici un ou plusieurs mots-clés…">
<button class="c-searchBar__submit c-searchBar__icon icon icon-lens" name="searchSubmitAPI" id="searchSubmitAPI" type="submit" title="lancer la recherche"></button>
</div>
</form>POST /bin/engietr/servlets/dynamic/formservlet
<form class="c-formMat u-padding-spacer" novalidate="novalidate" data-e-form-validation="{"switchBtnState":false}" action="/bin/engietr/servlets/dynamic/formservlet" method="POST">
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<div class="c-formContactClient">
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<div class="c-bubbleSelect__selectorWrapper">
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<!-- .c-bubbleSelect__elemLabel-->
<div class="c-bubbleSelect__elemLabel">
<p>Pour commencer, nous avons besoin de votre référence client</p>
<fieldset class="l-wrapper--small u-margin-t-10 u-margin-small-t-10" id="fieldsetSousTitreJeSuisClient" aria-hidden="true">
<span class="c-inputMat"
data-e-field-validation="{"typing":false,"validations":{"patternMismatch":"Votre référence client doit commencer par 0, 2, ou 3 et contenir 9 ou 10 chiffres comme sur votre facture.","tooShort":"Votre référence doit contenir 9 ou 10 chiffres","tooLong":"Votre référence doit contenir 10 chiffres max","valueMissing":"Champ nécessaire pour valider votre référence client"}}"
data-e-formcontact-client-input="data-e-formcontact-client-input"><span class="c-inputMat__wrap"> <input class="c-inputMat__field c-inputMat__field--hasElemRight c-inputMat__field--hasReachableElem" id="clientRef"
name="REFERENCE_CLIENT" type="tel" maxlength="10" autocapitalize="off" required="required" pattern="^([0]?[23]\d{8})$" placeholder="Ex: 023123123"> <label class="c-inputMat__label" for="clientRef">Référence client</label><span
class="c-inputMat__inputLine"></span><span class="c-inputMat__rightBlock"> <!-- .c-toolTip-->
<button class="c-toolTip" type="button" data-e-modal-open="modal-contact-ref">
<span class="c-toolTip__icon u-theme-bg u-theme-bg-hover">?</span>
</button> <!-- END .c-toolTip--></span></span>
<ul class="c-fieldInfo c-fieldInfo--inputMat is-error" data-e-field-validation-error="data-e-field-validation-error">
<li>Texte derreur</li>
</ul>
</span>
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<button id="aide-contact_formulaire-de-contact_form_app_valider_ma_reference_client"
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data-label="reference client,Valider ma référence client" class="c-baseBtn u-theme-bg u-theme-bg-hover c-baseBtn--hasLoader" type="button" data-e-formcontact-client-submit="data-e-formcontact-client-submit">
<span class="c-baseBtn__content">Valider ma référence client</span>
<!-- c-spinner-->
<span class="c-spinner"><span class="c-spinner__container"><span class="c-spinner__firstArk"></span><span class="c-spinner__secondArk"></span></span></span>
<!-- end c-spinner-->
</button>
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<!-- end .c-btnWrapper-->
<div class="c-modal u-hide" data-e-modal="{"target": "modal-contact-ref"}">
<div class="c-modal__overlay">
<div class="c-modal__content c-modal--hasPadding" data-e-modal-content="data-e-modal-content" role="dialog" aria-labelledby="modalMainTitle" aria-describedby="modalDesc" aria-hidden="true">
<button class="c-modalCloseButton" type="button" data-e-modal-close="data-e-modal-close">
<span class="c-modalCloseButton__picto icon icon-close"></span><span class="c-modalCloseButton__text">Fermer</span>
</button>
<div class="c-modal__main">
<p class="u-textCenter"> Retrouvez votre référence client dans l'encart "Vos informations client" sur la partie gauche de votre facture. </p>
<div class="u-textCenter">
<img src="/etc/designs/particuliers-tr/images/formulaire_projet_social_etape_01-tr.png" alt="" aria-hidden="true">
</div>
</div>
<span class="is-lastItem" tabindex="0"></span>
</div>
</div>
</div>
</fieldset>
</div>
<!-- end .c-bubbleSelect__elemLabel-->
<!-- .c-bubbleSelectElem-->
<!-- end .c-bubbleSelectElem-->
</div>
</section>
<!-- end .c-bubbleSelect-->
<!-- Client TR-->
<div class="u-hide l-wrapper--medium u-margin-t-30" data-e-formcontact-client-trclient="data-e-formcontact-client-trclient" aria-hidden="true"
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<div class="u-bg-grey-light u-padding-a-40">
<h3 class="u-heading-3 u-margin-b-30 u-margin-small-b-50 u-textCenter">Votre référence client ne correspond pas à un contrat Gaz Tarif Réglementé.</h3>
<div class="c-column c-column--50-50 c-column--spaced c-column--vCenter">
<div class="c-column__col">
<img src="/etc/designs/particuliers-tr/images/contrib/redir_tr-om.png" alt="" aria-hidden="true">
</div>
<div class="c-column__col u-margin-small-t-30">
<p>Nous vous invitons à vérifier votre fournisseur de gaz naturel sur votre dernière facture.</p>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- END - .c-formContactClient-->
<!-- .c-formContactSelect-->
<fieldset class="c-formContactSelect l-wrapper--medium u-padding-spacer" data-e-formcontact-select="data-e-formcontact-select" disabled="disabled" hidden="hidden">
<h3 class="u-heading-3 u-textCenter">Votre demande concerne</h3>
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"Edited by": "B.selma - Daisy",
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"subject": "Souscrire ou r�silier un contrat de gaz naturel"
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"label": "Relev� et Facture",
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"infoBlockDescriptif": "<p>Savez-vous que vos factures sont disponibles gratuitement sur votre Espace Client pendant 5 ans ?<br> <a href='/facture-contrat/modes-paiement/facture-en-ligne.html'>Découvrez le service gratuit de la Facture en ligne</a></p>",
"type": "Non r�ception facture",
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"value": "paiement-remboursement",
"label": "Paiement et remboursement",
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"value": "se-renseigner-sur-les-modes-de-paiement",
"label": "Se renseigner sur les modes de paiement",
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"type": "Mode de paiement",
"infoBlockDescriptif": "<p>Retrouvez <a href='/facture-contrat/modes-paiement.html'>tous les détails sur les différents modes de paiement</a> au travers de nos articles dédiés<br>Vous souhaitez savoir <a href='/aide-contact/questions-reponses/facture/regler-facture/payer-facture-gaz.html'>comment payer votre facture de gaz naturel ?</a> N'en dites pas plus, la FAQ répond à vos questions les plus fréquentes.</p>",
"subject": "S'informer sur les diff�rents modes de paiement"
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"value": "opter-pour-la-mensualisation",
"label": "Opter pour la Mensualisation",
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"theme": "1_SERVICE_CLIENT",
"type": "Mensualisation",
"infoBlockDescriptif": "<p>Vous pouvez les joindre au <b>09 69 32 04 77</b><br>(appel non surtaxé, du lundi au vendredi de 09:00 à 20:00 et le samedi de 09:00 à 13:00)</p>",
"subject": "Demande de mensualisation"
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"value": "mon-reglement-n-a-pas-ete-pris-en-compte",
"label": "Mon r�glement n'a pas �t� pris en compte",
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"theme": "6_INSATISFACTION",
"type": "R�glement non pris en compte",
"subject": "Mon r�glement n'a pas �t� pris en compte"
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"label": "Payer ma facture",
"toShow": "user1_infoBlock",
"infoBlockDescriptif": "<p>Optez pour le paiement en ligne (par <a href='/facture-contrat/modes-paiement/paiement-e-tip.html'>e-TIP</a> ou <a href='/facture-contrat/modes-paiement/paiement-cb.html'>CB</a>) ou directement par téléphone en appelant le 34 60 (appel gratuit depuis un poste fixe). <br>Découvrez <a href='/aide-contact/questions-reponses/facture/regler-facture/payer-facture-gaz.html'>comment payer votre facture de gaz naturel</a> avec à notre FAQ.</p>",
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"subject": "Personnaliser ma date de r�glement"
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"infoBlockDescriptif": "<p>Pensez � nous envoyer votre RIB pour faciliter votre passage au <a href='/facture-contrat/modes-paiement/prelevement-automatique.html'>prélèvement automatique</a></p>",
"subject": "B�n�ficier du Pr�l�vement automatique"
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"type": "Modification mensualisation",
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"label": "J'attends mon remboursement",
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"type": "Remboursement non re�u",
"infoBlockDescriptif": "<p>Vous pouvez les joindre au <b>09 69 32 04 77</b><br>(appel non surtaxé, du lundi au vendredi de 09:00 à 20:00 et le samedi de 09:00 à 13:00)</p>",
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"label": "La porte de coffret de mon compteur est cass�e (ou sa serrure)",
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"label": "Services en ligne et options",
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"subject": "Nos services en lignes"
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"label": "Mon compte & mon Espace Client",
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"type": "Modifier donn�es personnelles",
"subject": "Je souhaite modifier mes coordonn�es personnelles"
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"label": "Je souhaite modifier mon e-mail",
"bypassForm": "Vous pouvez modifier directement votre e-mail de connexion et/ou de contact dans votre Espace Client depuis la rubrique <strong>� Mon Profil > Mes identifiants de connexion / Mon contrat > Modifier mon e-mail de connexion / Modifier mes coordonn�es de contact �</strong>",
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"type": "Modifier donn�es personnelles - email",
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"label": "Je souhaite modifier mes donn�es bancaires",
"bypassForm": "Vous pouvez modifier directement dans votre Espace Client depuis la rubrique <strong>� Mon Profil > Votre mode de paiement > Changer votre mode de paiement �</strong>",
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"subject": "J'ai des difficult�s pour voir ou imprimer mes documents"
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"subject": "Je souhaite exercer mes droits sur mes donn�es personnelles"
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"label": "Services en ligne et optionsv2",
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"type": "Service en ligne_NC",
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"label": "Autre",
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req.open('GET', formContactJsonUrl, false);
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var my_JSON_object = JSON.parse(req.responseText);
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<select id="id-select1-elmt" class="c-selectMat__select">
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<option value="1">Option 1</option>
<option value="2">Option 2</option>
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</select> <label class="c-inputMat__label u-visibilityHidden">Choisissez dans la liste une thématique</label>
<div class="c-selectMat__inputLine"></div>
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<!-- end .c-selectMat-->
<!-- .c-selectMat-->
<span class="c-selectMat u-hide" data-e-formcontact-select2="data-e-formcontact-select2">
<div class="c-selectMat__wrap">
<select id="id-select2-elmt" class="c-selectMat__select">
<option value="">Option 0</option>
<option value="1">Option 1</option>
<option value="2">Option 2</option>
<option value="3">Option 3</option>
<option value="4">Option 4</option>
</select> <label class="c-inputMat__label u-visibilityHidden">Choisissez dans la liste une sous-thématique</label>
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<!-- .c-selectMat-->
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<div class="c-selectMat__wrap">
<select id="id-select3-elmt" class="c-selectMat__select">
<option value="">Option 0</option>
<option value="1">Option 1</option>
<option value="2">Option 2</option>
<option value="3">Option 3</option>
<option value="4">Option 4</option>
</select> <label class="c-inputMat__label u-visibilityHidden">Choisissez dans la liste une sous-thématique</label>
<div class="c-selectMat__inputLine"></div>
</div>
</span>
<!-- end .c-selectMat-->
<!-- THEME et SUJET-->
<input type="hidden" name="THEME_DEMANDE" data-e-formcontact-theme="data-e-formcontact-theme">
<input type="hidden" name="TYPE_DEMANDE" data-e-formcontact-type="data-e-formcontact-type">
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<input type="hidden" name="SECONDARY_RECIPIENT_NOPROD" data-e-formcontact-secondary-no-prod="data-e-formcontact-secondary-no-Prod">
</div>
</div>
<!-- .c-arrowBorder-->
<div class="c-arrowBorder c-arrowBorder--arrowOutset l-wrapper--medium u-margin-t-30 u-margin-small-t-30" data-e-formcontact-bypass="data-e-formcontact-bypass" hidden="hidden"
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<div class="c-wysiwyg">
<p class="u-textCenter u-heading-4" data-e-formcontact-bypass-title="data-e-formcontact-bypass-title"></p>
<p class="u-textCenter" data-e-formcontact-bypass-content="data-e-formcontact-bypass-content"></p>
</div>
<!-- .c-btnWrapper-->
<div class="c-btnWrapper c-btnWrapper--fullOnMobile u-margin-t-25 u-margin-small-t-25">
<a id="aide-contact_formulaire-de-contact_form_app" data-e-formcontact-left-cta="data-e-formcontact-left-cta" data-e-formcontact-showform="data-e-formcontact-showform" class="c-baseBtn c-baseBtn--secondary u-theme-color u-hide" href="#" data-label="bypassForm, pas_d_espace_client">
<span class="c-baseBtn__content"></span>
</a>
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<span class="c-baseBtn__content"></span>
</a>
</div>
<!-- end .c-btnWrapper-->
</div>
<!-- ENd - .c-arrowBorder-->
</fieldset>
<!-- END - .c-formContactSelect-->
<!-- MultiCC -->
<h3 id="titreMultiCC" class="u-heading-3 u-textCenter u-padding-b-20" style="display: none"></h3>
<div id="listMultiCC" style="display: none"></div>
<fieldset class="c-formContact__main" data-e-formcontact-main="data-e-formcontact-main" disabled="disabled" hidden="hidden">
<fieldset class="c-formContactReclamation c-formContact__separator u-padding-spacer" data-e-formcontact-block="{"id":"infoBlock"}"
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<!-- .c-infoBlock-->
<div class="c-infoBlock l-wrapper--huge u-padding-spacer">
<div class="c-infoBlock__content l-wrapper--medium u-padding-spacer">
<h2 class="c-infoBlock__title"></h2>
<div class="c-infoBlock__body" data-e-formcontact-infoblockdescriptif="data-e-formcontact-infoBlockDescriptif">
</div>
</div>
<!-- end .c-infoBlock-->
</div>
</fieldset>
<fieldset id="resilRadioBtn" class="c-formContactResiliationRadioBtn c-formContact__separator u-padding-spacer" data-e-formcontact-block="{"id":"resilRadioBtn"}">
<div class="l-wrapper--medium u-textCenter">
<h3 class="u-heading-3 u-margin-b-30">Concernant votre contestation</h3>
<p class="u-heading-4">Votre contrat est-il résilié ?</p>
</div>
<div class="l-wrapper l-wrapper--small">
<div data-e-field-validation="{"validations":{"valueMissing":"Champ obligatoire"}}">
<!-- .c-choiceWrapperMat-->
<div class="c-choiceWrapperMat c-choiceWrapperMat--hAlign c-choiceWrapperMat--vAlign" data-e-formmat-swap="{"name": "resiliation"}">
<!-- .c-radioMat-->
<span class="c-radioMat">
<input class="c-radioMat__field" type="radio" id="contact-reclamation-resil-radio1" name="DEJA_RESILIE" value="oui">
<label class="c-radioMat__label c-radioMat__labelPadding" for="contact-reclamation-resil-radio1">
<span class="c-radioMat__check u-theme-bg u-theme-color"></span>
<span class="c-radioMat__text c-wysiwyg">Oui</span>
</label>
</span>
<!-- end .c-radioMat-->
<!-- .c-radioMat-->
<span class="c-radioMat">
<input class="c-radioMat__field" type="radio" id="contact-reclamation-resil-radio2" name="DEJA_RESILIE" value="non">
<label class="c-radioMat__label c-radioMat__labelPadding" for="contact-reclamation-resil-radio2">
<span class="c-radioMat__check u-theme-bg u-theme-color"></span>
<span class="c-radioMat__text c-wysiwyg">Non</span>
</label></span>
<!-- end .c-radioMat-->
</div>
<ul class="c-fieldInfo c-fieldInfo--inputMat is-error" data-e-field-validation-error="data-e-field-validation-error">
</ul>
</div>
</div>
</fieldset>
<fieldset id="beforeContactedRadioBtn" class="c-formContactReclamation c-formContact__separator u-padding-spacer" data-e-formcontact-block="{"id":"04"}">
<div class="l-wrapper--medium u-textCenter">
<h3 class="u-heading-3 u-margin-b-30">Concernant votre contestation</h3>
<p class="u-heading-4">Nous avez-vous déjà contacté à ce sujet ?</p>
</div>
<div class="l-wrapper l-wrapper--small">
<div data-e-field-validation="{"validations":{"valueMissing":"Champ obligatoire"}}">
<!-- .c-choiceWrapperMat-->
<div class="c-choiceWrapperMat c-choiceWrapperMat--hAlign c-choiceWrapperMat--vAlign" data-e-formmat-swap="{"name": "reclamation"}">
<!-- .c-radioMat-->
<span class="c-radioMat"> <input class="c-radioMat__field" type="radio" id="contact-reclamation-radio1" name="DEJA_CONTACTE" value="oui"> <label class="c-radioMat__label c-radioMat__labelPadding" for="contact-reclamation-radio1"><span
class="c-radioMat__check u-theme-bg u-theme-color"></span><span class="c-radioMat__text c-wysiwyg">Oui</span> </label></span>
<!-- end .c-radioMat-->
<!-- .c-radioMat-->
<span class="c-radioMat"> <input class="c-radioMat__field" type="radio" id="contact-reclamation-radio2" name="DEJA_CONTACTE" value="non"> <label class="c-radioMat__label c-radioMat__labelPadding" for="contact-reclamation-radio2"><span
class="c-radioMat__check u-theme-bg u-theme-color"></span><span class="c-radioMat__text c-wysiwyg">Non</span> </label></span>
<!-- end .c-radioMat-->
</div>
<ul class="c-fieldInfo c-fieldInfo--inputMat is-error" data-e-field-validation-error="data-e-field-validation-error">
</ul>
</div>
<fieldset data-e-formmat-swap-name="reclamation" data-e-formmat-swap-target="["oui"]" hidden="hidden" disabled="disabled">
<!-- .c-selectMat-->
<span class="c-selectMat" data-e-field-validation="{"validations":{"valueMissing":"Champ obligatoire"}}">
<div class="c-selectMat__wrap">
<select class="c-selectMat__select" id="contact-reclamation-time" name="DATE_DERNIERE_RECLA" required="required">
<option value="1mois">1 mois</option>
<option value="3mois">Moins de 3 mois</option>
<option value="6mois">Moins de 6 mois</option>
<option value="9mois">Moins de 9 mois</option>
<option value="12mois">12 mois</option>
<option value="plus1an">Plus d'un an</option>
</select> <label class="c-inputMat__label" for="contact-reclamation-time">Votre derniere demande a été faite</label>
<div class="c-selectMat__inputLine"></div>
</div>
<ul class="c-fieldInfo c-fieldInfo--inputMat is-error" data-e-field-validation-error="data-e-field-validation-error">
<li>false</li>
</ul>
</span>
<!-- end .c-selectMat-->
</fieldset>
</div>
</fieldset>
<fieldset class="c-formContactContract c-formContact__separator u-padding-spacer" data-e-formcontact-block="{"id":"05"}">
<div class="c-formContactContract__items l-wrapper--medium">
<!-- GAZ-->
<fieldset class="u-margin-t-30">
<div class="c-formContactContract__smallTitle">
<span class="icon icon-gaz3 u-fontSize-40"></span><span class="u-textBold">Relevé de compteur gaz <!-- .c-toolTip-->
<button class="c-toolTip c-toolTip--valignMid" type="button" data-e-modal-open="modal-releve-gaz">
<span class="c-toolTip__icon u-theme-bg u-theme-bg-hover">?</span>
</button> <!-- END .c-toolTip--></span>
<div class="c-modal u-hide" data-e-modal="{"target": "modal-releve-gaz"}">
<div class="c-modal__overlay">
<div class="c-modal__content c-modal--hasPadding" data-e-modal-content="data-e-modal-content" role="dialog" aria-labelledby="modalMainTitle" aria-describedby="modalDesc" aria-hidden="true">
<button class="c-modalCloseButton" type="button" data-e-modal-close="data-e-modal-close">
<span class="c-modalCloseButton__picto icon icon-close"></span><span class="c-modalCloseButton__text">Fermer</span>
</button>
<div class="c-modal__main">
<div>
<div class="c-wysiwyg l-wrapper--medium">
<p>Lindex de gaz naturel à relever correspond aux cinq premiers chiffres en partant de la gauche indiqués sur le compteur : ce sont les chiffres situés sur le fond noir.</p>
<p>Les chiffres figurant sur le fond rouge ne doivent pas être transmis.</p>
</div>
</div>
</div>
<span class="is-lastItem" tabindex="0"></span>
</div>
</div>
</div>
</div>
<span class="c-inputMat" data-e-field-validation="{"typing":false,"validations":{"valueMissing":"Champ obligatoire","patternMismatch":"Seuls les chiffres sont autorisés"}}"><span
class="c-inputMat__wrap"> <input class="c-inputMat__field c-inputMat__field--hasElemRight" id="contact-index-gaz" name="INDEX_GAZ" type="tel" autocapitalize="off" required="required" pattern="^[0-9]*$" placeholder="Ex: 1235"> <label
class="c-inputMat__label" for="contact-index-gaz">Votre index</label><span class="c-inputMat__inputLine"></span><span class="c-inputMat__rightBlock"><span>m3</span></span></span>
<ul class="c-fieldInfo c-fieldInfo--inputMat is-error" data-e-field-validation-error="data-e-field-validation-error">
<li>Texte derreur</li>
</ul>
</span>
</fieldset>
<!-- END - GAZ-->
</div>
<!-- DATE-->
<fieldset class="l-wrapper--small u-margin-t-30">
<span class="c-inputMat c-inputMat--datepicker" data-e-field-validation="{"typing":false,"validations":{"valueMissing":"Champ obligatoire"}}"><span class="c-inputMat__wrap"> <input
class="c-inputMat__field c-inputMat__field--hasElemRight flatpickr-input" id="contact-statement-date" name="DATE_RELEVE" type="text" autocapitalize="off" required="required" placeholder="07/07/2017"
data-flatpickr="{"maxDate":"today"}"> <label class="c-inputMat__label" for="contact-statement-date">Date du relevé de votre demande</label><span class="c-inputMat__inputLine"></span><span
class="c-inputMat__rightBlock"><span class="icon icon-big-calendar"></span></span></span>
<ul class="c-fieldInfo c-fieldInfo--inputMat is-error" data-e-field-validation-error="data-e-field-validation-error">
<li>Texte derreur.</li>
</ul>
</span>
</fieldset>
<!-- END - DATE-->
</fieldset>
<fieldset class="c-formContactIban c-formContact__separator l-wrapper--medium u-padding-spacer" data-e-formcontact-block="{"id":"06"}">
<h3 class="u-heading-3 l-wrapper--medium u-textCenter">Pour continuer, entrer votre IBAN</h3>
<div class="c-column c-column--100">
<div class="c-column__col">
<span class="c-inputMat" data-e-field-validation="{"typing":false,"validations":{"valueMissing":"Champ obligatoire","patternMismatch":"Format incorrect"}}"><span
class="c-inputMat__wrap"> <input class="c-inputMat__field c-inputMat__field--hasElemRight" id="contact-iban" name="IBAN" type="text" autocapitalize="off" required="required" pattern="^[A-Za-z]{2}[0-9]{2}[ ?][(A-Za-z0-9)( )?]{12,37}$"
placeholder="FR33 1235 1231 1231 1231 1231 1231" data-e-iban="data-e-iban"> <label class="c-inputMat__label" for="contact-iban">Votre IBAN (sécurisé)</label><span class="c-inputMat__inputLine"></span><span
class="c-inputMat__rightBlock"><span class="icon icon-thin_check c-inputMat__check"></span></span></span>
<ul class="c-fieldInfo c-fieldInfo--inputMat is-error" data-e-field-validation-error="data-e-field-validation-error">
<li>Texte derreur.</li>
</ul>
</span>
</div>
</div>
</fieldset>
<div class="u-padding-spacer c-formContact__separator">
<fieldset class="c-formContactMessage l-wrapper--medium u-margin-b-30" data-e-formcontact-block="{"id":"08"}">
<h3 class="u-heading-3 l-wrapper--medium u-textCenter">Précisez votre demande</h3>
<!-- .c-textareaMat-->
<span class="c-textareaMat" data-e-field-validation="{"typing":false,"validations":{"valueMissing":"Champ obligatoire"}}" data-e-textcounter="data-e-textcounter">
<div class="c-textareaMat__wrap">
<textarea class="c-textareaMat__field" name="MESSAGE" required="required" maxlength="1500"></textarea>
<label class="c-textareaMat__label">Votre message</label>
</div>
<ul class="c-fieldInfo c-fieldInfo--inputMat is-error" data-e-field-validation-error="data-e-field-validation-error">
<li>false</li>
</ul> <span class="c-textareaMat__counter"><span data-e-textcounter-count="data-e-textcounter-count">0</span> / <span>1500</span></span>
</span>
<!-- end .c-textareaMat-->
</fieldset>
<fieldset class="c-formContactUpload l-wrapper--medium" data-e-formcontact-block="{"id":"09"}">
<!-- .c-uploadMat2-->
<div class="c-uploadMat2"
data-e-uploadmat2="{"maxSize": 5242880, "maxSizeMessage": "La taille du fichier dépasse le maximum autorisé", "fileTypeMessage": "Le format de fichier n'est pas supporté"}"
data-e-field-validation="{"typing":false,"validations":{"valueMissing":"Téléchargement de fichier obligatoire"}}">
<div class="c-uploadMat2__chooseFile" data-e-uploadmat2-choose="data-e-uploadmat2-choose">
<span class="c-uploadMat2__stateIcon"><span class="icon icon-bold-upload"></span></span>
<div class="c-uploadMat2__btn">
<input class="c-uploadMat2__field" name="contact-upload-file" id="contact-upload-file" type="file" accept="image/jpeg, image/tiff, application/pdf"> <label class="c-uploadMat2__label" for="contact-upload-file"><span
class="u-textUnderlined">Choisir un fichier</span> ( <span id="updateFileMode">optionnel</span> ) </label>
</div>
<p data-e-uploadmat2-file-type="data-e-uploadmat2-file-type">(jpg /pdf /tiff /tif) Taille max : 5Mo</p>
<ul class="c-fieldInfo c-fieldInfo--inputMat is-error" data-e-field-validation-error="data-e-field-validation-error">
<li>false</li>
</ul>
</div>
<div class="c-uploadMat2__resetFile" data-e-uploadmat2-display="data-e-uploadmat2-display" hidden="hidden">
<span class="c-uploadMat2__stateIcon"><span class="icon icon-thin_check"></span></span>
<div class="c-uploadMat2__file" data-e-uploadmat2-file="data-e-uploadmat2-file"></div>
<button class="c-uploadMat2__resetBtn c-uploadMat2__reset" type="button" data-e-uploadmat2-reset="data-e-uploadmat2-reset">Supprimer ou remplacer</button>
</div>
</div>
<!-- end .c-uploadMat2-->
</fieldset>
</div>
<fieldset class="c-formContactExtra c-formContact__separator u-padding-spacer" data-e-formcontact-block="{"id":"10"}">
<h3 class="u-heading-3 l-wrapper--medium u-textCenter u-margin-b-30"> Pour mieux traiter votre demande... <br>(optionnel) </h3>
<fieldset class="c-formContactPayment l-wrapper--small" data-e-formcontact-block="{"id":"10-a"}">
<!-- .c-selectMat-->
<span class="c-selectMat">
<div class="c-selectMat__wrap">
<select class="c-selectMat__select" id="contact-payment" name="TYPE_PAIEMENT">
<option value="">Choisissez dans la liste</option>
<option value="cb-sur-le-site">CB sur le site</option>
<option value="aplication-mobile">Application mobile</option>
<option value="especes">Espèces</option>
<option value="flashcode">Flashcode</option>
<option value="cheque">Chèque</option>
<option value="tip">TIP</option>
<option value="prelevement">Prélèvement</option>
<option value="autre">Autre</option>
</select> <label class="c-inputMat__label" for="contact-payment">Précisez votre mode de règlement</label>
<div class="c-selectMat__inputLine"></div>
</div>
</span>
<!-- end .c-selectMat-->
</fieldset>
<fieldset class="c-formContactPayment l-wrapper--small" data-e-formcontact-block="{"id":"date-reglement"}">
<span class="c-inputMat c-inputMat--datepicker" data-e-field-validation="{"typing":false,"validations":{"valueMissing":"Champ obligatoire"}}">
<span class="c-inputMat__wrap">
<input class="c-inputMat__field c-inputMat__field--hasElemRight flatpickr-input" id="contact-reglement-date" name="DATE_PAIEMENT" type="text" autocapitalize="off" placeholder="07/07/2017"> <label class="c-inputMat__label"
for="contact-reglement-date">Date du règlement</label>
<span class="c-inputMat__inputLine"></span>
<span class="c-inputMat__rightBlock"><span class="icon icon-big-calendar"></span></span>
</span>
<ul class="c-fieldInfo c-fieldInfo--inputMat is-error" data-e-field-validation-error="data-e-field-validation-error">
<li>Texte derreur.</li>
</ul>
</span>
</fieldset>
<!-- .c-separatorMarge-->
<div class="c-separatorMarge"></div>
<!-- END .c-separatorMarge-->
<fieldset class="c-formContactDevice l-wrapper--medium" data-e-formcontact-block="{"id":"10-b"}">
<h3 class="u-heading-4">Quel appareil utilisez-vous ? (optionnel)</h3>
<!-- .c-choiceWrapperMat-->
<div class="c-choiceWrapperMat c-choiceWrapperMat--hAlign" data-e-formmat-swap="{"name": "device"}">
<!-- .c-radioMat-->
<span class="c-radioMat"> <input class="c-radioMat__field" type="radio" id="ordinateur" name="TYPE_APPAREIL" value="ordinateur"> <label class="c-radioMat__label c-radioMat__labelPadding" for="ordinateur"><span
class="c-radioMat__check u-theme-bg u-theme-color"></span><span class="c-radioMat__text c-wysiwyg">Un ordinateur</span> </label></span>
<!-- end .c-radioMat-->
<!-- .c-radioMat-->
<span class="c-radioMat"> <input class="c-radioMat__field" type="radio" id="tablette" name="TYPE_APPAREIL" value="tablette">
<label class="c-radioMat__label c-radioMat__labelPadding" for="tablette"><span class="c-radioMat__check u-theme-bg u-theme-color"></span><span class="c-radioMat__text c-wysiwyg">Tablette</span> </label></span>
<!-- end .c-radioMat-->
<!-- .c-radioMat-->
<span class="c-radioMat"> <input class="c-radioMat__field" type="radio" id="telephone" name="TYPE_APPAREIL" value="telephone"> <label class="c-radioMat__label c-radioMat__labelPadding" for="telephone"><span
class="c-radioMat__check u-theme-bg u-theme-color"></span><span class="c-radioMat__text c-wysiwyg">Téléphone</span> </label></span>
<!-- end .c-radioMat-->
</div>
<fieldset class="u-margin-t-30" data-e-formmat-swap-name="device" data-e-formmat-swap-target="["ordinateur"]" hidden="hidden" disabled="disabled">
<h3 class="u-heading-4">Précisez votre appareil</h3>
<div data-e-field-validation="{"validations":{"valueMissing":"Champ obligatoire"}}">
<!-- .c-choiceWrapperMat-->
<div class="c-choiceWrapperMat c-choiceWrapperMat--hAlign">
<!-- .c-radioMat-->
<span class="c-radioMat"> <input class="c-radioMat__field" type="radio" id="mac" name="APPAREIL_PRECISION" value="mac" required="required"> <label class="c-radioMat__label c-radioMat__labelPadding" for="mac"><span
class="c-radioMat__check u-theme-bg u-theme-color"></span><span class="c-radioMat__text c-wysiwyg">Mac</span> </label></span>
<!-- end .c-radioMat-->
<!-- .c-radioMat-->
<span class="c-radioMat"> <input class="c-radioMat__field" type="radio" id="windows" name="APPAREIL_PRECISION" value="windows"> <label class="c-radioMat__label c-radioMat__labelPadding" for="windows"><span
class="c-radioMat__check u-theme-bg u-theme-color"></span><span class="c-radioMat__text c-wysiwyg">Windows</span> </label></span>
<!-- end .c-radioMat-->
<!-- .c-radioMat-->
<span class="c-radioMat"> <input class="c-radioMat__field" type="radio" id="autre" name="APPAREIL_PRECISION" value="autre"> <label class="c-radioMat__label c-radioMat__labelPadding" for="autre"><span
class="c-radioMat__check u-theme-bg u-theme-color"></span><span class="c-radioMat__text c-wysiwyg">Autre / ne sais pas</span>
</label></span>
<!-- end .c-radioMat-->
</div>
<ul class="c-fieldInfo c-fieldInfo--inputMat is-error" data-e-field-validation-error="data-e-field-validation-error">
</ul>
</div>
</fieldset>
<fieldset class="u-margin-t-30" data-e-formmat-swap-name="device" data-e-formmat-swap-target="["tablette", "telephone"]" hidden="hidden" disabled="disabled">
<h3 class="u-heading-4">Précisez votre appareil</h3>
<div data-e-field-validation="{"validations":{"valueMissing":"Champ obligatoire"}}">
<!-- .c-choiceWrapperMat-->
<div class="c-choiceWrapperMat c-choiceWrapperMat--hAlign">
<!-- .c-radioMat-->
<span class="c-radioMat"> <input class="c-radioMat__field" type="radio" id="ios" name="APPAREIL_PRECISION" value="ios" required="required"> <label class="c-radioMat__label c-radioMat__labelPadding" for="ios"><span
class="c-radioMat__check u-theme-bg u-theme-color"></span><span class="c-radioMat__text c-wysiwyg">iOS</span> </label></span>
<!-- end .c-radioMat-->
<!-- .c-radioMat-->
<span class="c-radioMat"> <input class="c-radioMat__field" type="radio" id="android" name="APPAREIL_PRECISION" value="android"> <label class="c-radioMat__label c-radioMat__labelPadding" for="android"><span
class="c-radioMat__check u-theme-bg u-theme-color"></span><span class="c-radioMat__text c-wysiwyg">Android</span> </label></span>
<!-- end .c-radioMat-->
<!-- .c-radioMat-->
<span class="c-radioMat"> <input class="c-radioMat__field" type="radio" id="windows-phone" name="APPAREIL_PRECISION" value="windows-phone"> <label class="c-radioMat__label c-radioMat__labelPadding" for="windows-phone"><span
class="c-radioMat__check u-theme-bg u-theme-color"></span><span class="c-radioMat__text c-wysiwyg">Windows Phone</span> </label></span>
<!-- end .c-radioMat-->
<!-- .c-radioMat-->
<span class="c-radioMat"> <input class="c-radioMat__field" type="radio" id="autre-nomad" name="APPAREIL_PRECISION" value="autre-nomad"> <label class="c-radioMat__label c-radioMat__labelPadding" for="autre-nomad"><span
class="c-radioMat__check u-theme-bg u-theme-color"></span><span class="c-radioMat__text c-wysiwyg">Autre / ne sais pas</span>
</label></span>
<!-- end .c-radioMat-->
</div>
<ul class="c-fieldInfo c-fieldInfo--inputMat is-error" data-e-field-validation-error="data-e-field-validation-error">
</ul>
</div>
</fieldset>
<div>
<div class="c-column c-column--spaced c-column--50-50">
<div class="c-column__col">
<!-- .c-selectMat-->
<span class="c-selectMat">
<div class="c-selectMat__wrap">
<select class="c-selectMat__select" id="contact-device-browser" name="TYPE_NAVIGATEUR">
<option value="">Choisissez dans la liste</option>
<option value="chrome">Chrome</option>
<option value="firefox">Firefox</option>
<option value="internet-explorer">Internet Explorer</option>
<option value="edge">Edge</option>
<option value="safari">Safari</option>
<option value="opera">Opera</option>
<option value="Autre">Autre / ne sais pas</option>
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<h3 class="u-heading-3 l-wrapper--medium u-textCenter u-margin-b-30">Envoyez-nous vos coordonnées</h3>
<div class="u-heading-4 l-wrapper--medium u-textCenter">Êtes-vous titulaire du contrat ?</div>
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<h3 class="u-heading-3 u-margin-t-40">Vos coordonnées</h3>
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<select class="c-selectMat__select" id="contact-civilite" name="CIVILITE" required="true" data-e-formcontact-userinfos-genre="data-e-formcontact-userinfos-genre">
<option value="">Choisissez dans la liste</option>
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<option value="Mme et M.">Mme et M.</option>
<option value="Mlle">Mlle</option>
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class="c-inputMat__wrap"> <input class="c-inputMat__field" id="contact-cp" name="CODE_POSTAL" type="text" maxlength="5" autocapitalize="off" required="required" pattern="^[0-9]{5}$" placeholder="Ex: 75002" autocomplete="off"> <label
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<li class="c-suggest__item" role="option">
<button class="c-suggest__itemBtn" type="button">
<span class="c-suggest__label">52 avenue de Verdun 410000 Noix 52 avenue de Verdun 410000 Noix</span><span class="c-suggest__subLabel">41000, Noix, Loire-et-Cher</span>
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<button class="c-suggest__itemBtn" type="button">
<span class="c-suggest__label">52 avenue de Verdun 410000 Noix</span><span class="c-suggest__subLabel">41000, Noix, Loire-et-Cher</span>
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<li class="c-suggest__item" role="option">
<button class="c-suggest__itemBtn" type="button">
<span class="c-suggest__label">52 avenue de Verdun 410000 Noix</span><span class="c-suggest__subLabel">41000, Noix, Loire-et-Cher</span>
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<button class="c-suggest__helpBtn u-link u-link--revert" type="button">Je nai pas trouvé mon adresse</button>
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<ul class="c-fieldInfo c-fieldInfo--inputMat is-error" data-e-field-validation-error="data-e-field-validation-error">
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<option value="bla">24 bis rue de villeneuve Saint Georges 41000</option>
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</svg></span><span class="c-checkboxMat__text c-wysiwyg">J’accepte de recevoir des communications concernant des offres et des services des partenaires de Gaz Tarif Réglementé</span>
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<div id="rgpdConnectedId" class="c-choiceWrapperMat">
<p>Vous pouvez modifier vos préférences de communication dans votre espace client en cliquant <a href="https://gaz-tarif-reglemente.fr/espace-client-tr/profil-et-contrats.html#centreprefs">ici</a></p>
</div>
<div id="rgpdConnectedSpaceId" class="c-choiceWrapperMat" style="display: none;">
<p>Vous pouvez modifier vos préférences de communication dans votre espace client en cliquant <a href="https://gaz-tarif-reglemente.fr/espace-client-tr/profil-et-contrats.html#centreprefs">ici</a></p>
</div>
</fieldset>
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document.getElementById("captchaToken").value = token;
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<div class="c-fieldInfo u-bg-grey-light u-textCenter u-textBold is-error c-wysiwyg">
<p>
</p>
<p>Un problème technique empêche l'envoi de votre message, merci de réessayer ultérieurement. En attendant vous pouvez
consulter <a href="/aide-contact/questions-reponses.html" class="tracking_lien u-link" data-label="wysiwygcomponentname," data-click-name="{"tc_clic_name":"","tc_clic_zone":"wysiwygcomponentname","tc_event_type":"tracking_lien","tc_clic_type":""}">FAQ</a>.
</p>
<p></p>
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</div>
<input type="hidden" name="ID_TMS" data-e-formcontact-tms="data-e-formcontact-tms"> <input type="hidden" name="ID_COOKIE_GA" data-e-formcontact-ga="data-e-formcontact-ga">
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<span class="c-baseBtn__content">Envoyer ma demande</span>
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</button>
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