grupowe.uniqa.pl Open in urlscan Pro
5.9.96.234  Public Scan

Form analysis
1 forms found in the DOM

POST /step0/

<form method="post" id="step0-form" action="/step0/">
  <div> <input type="hidden" name="tx_wrobaxaformubezpgrupowe_formapp[__referrer][@extension]" value="WrobAxaFormUbezpGrupowe"> <input type="hidden" name="tx_wrobaxaformubezpgrupowe_formapp[__referrer][@vendor]" value="WROB"> <input type="hidden"
      name="tx_wrobaxaformubezpgrupowe_formapp[__referrer][@controller]" value="Deklaracja"> <input type="hidden" name="tx_wrobaxaformubezpgrupowe_formapp[__referrer][@action]" value="step0"> <input type="hidden"
      name="tx_wrobaxaformubezpgrupowe_formapp[__referrer][arguments]" value="YTowOnt989efda58d9fa5dd57d5f5893867189b79707e546"> <input type="hidden" name="tx_wrobaxaformubezpgrupowe_formapp[__referrer][@request]"
      value="a:4:{s:10:&quot;@extension&quot;;s:23:&quot;WrobAxaFormUbezpGrupowe&quot;;s:11:&quot;@controller&quot;;s:10:&quot;Deklaracja&quot;;s:7:&quot;@action&quot;;s:5:&quot;step0&quot;;s:7:&quot;@vendor&quot;;s:4:&quot;WROB&quot;;}fefbf788033096a8acd96d4bce21f28098bfcb24">
    <input type="hidden" name="tx_wrobaxaformubezpgrupowe_formapp[__trustedProperties]" value="a:2:{s:4:&quot;step&quot;;i:1;s:9:&quot;steptoken&quot;;i:1;}b3fdee05b5664c454ee4cc682c7632d88f95f0e1"> </div> <input type="hidden"
    name="tx_wrobaxaformubezpgrupowe_formapp[step]" value="1"> <input type="hidden" name="tx_wrobaxaformubezpgrupowe_formapp[steptoken]" value="f3184034efb156cbe87f746a9617378b">
  <div class="row">
    <div class="col-10">
      <div class="form-group">
        <div class="row">
          <div class="col-4 text-right align-middle"> <label>Adres e-mail <br> </label>
            <div class="info-text info-inline">
              <div class="popup-info">Na ten adres otrzymasz link aktywacyjny. <br>Będziemy go używać do komunikacji z Tobą.</div>
            </div>
          </div>
          <div class="col-8"> <input type="email" class="form-control " value="" name="tx_wrobaxaformubezpgrupowe_formapp[s0-email]"> </div>
        </div>
      </div>
    </div>
    <div class="col-10">
      <div class="form-group">
        <div class="row">
          <div class="col-4 text-right"> <label>Imię</label> </div>
          <div class="col-8"> <input type="text" class="form-control " value="" name="tx_wrobaxaformubezpgrupowe_formapp[s0-imie]"> </div>
        </div>
      </div>
    </div>
    <div class="col-10">
      <div class="form-group">
        <div class="row">
          <div class="col-4 text-right"> <label>Nazwisko</label> </div>
          <div class="col-8"> <input type="text" class="form-control " value="" name="tx_wrobaxaformubezpgrupowe_formapp[s0-nazwisko]"> </div>
        </div>
      </div>
    </div>
  </div>
  <div class="row">
    <div class="col-10">
      <div class="row">
        <div class="col-4"> </div>
        <div class="col-8">
          <div class="form-check form-check-inline mt-3"> <input class="form-check-input" type="checkbox" name="tx_wrobaxaformubezpgrupowe_formapp[s0-osw4]" id="s0-osw4" value="1"> <label class="form-check-label" for="s0-osw4"> Oświadczenie o
              wyrażeniu zgody na trwały nośnik i komunikację elektroniczną<br> </label> </div>
          <div class="form-check form-check-inline mt-3"> <label class="form-check-label ml-4 pl-4"> Wyrażam zgodę na:<br>
              <ol>
                <li>Przekazywanie informacji dotyczących umowy ubezpieczenia przed przystąpieniem do niej, jak i po przystąpieniu, na trwałym nośniku oraz z wykorzystaniem środków porozumiewania się na odległość, w szczególności na podany adres
                  e-mail;</li>
                <li>Przesyłanie mi odpowiedzi na zgłaszane przeze mnie reklamacje na podany adres e-mail.</li>
              </ol>
            </label> </div>
        </div>
      </div>
    </div>
  </div>
  <div class="row">
    <div class="col-8 text-right"> <button type="submit" class="btn btn-primary btn-next" onclick="pageEvents.submitForm(0); return false;">DALEJ</button> </div>
  </div>
</form>

Text Content

REJESTRACJA DO APLIKACJI UNIQA

Adres e-mail

Na ten adres otrzymasz link aktywacyjny.
Będziemy go używać do komunikacji z Tobą.

Imię

Nazwisko

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na trwały nośnik i komunikację elektroniczną

Wyrażam zgodę na:

 1. Przekazywanie informacji dotyczących umowy ubezpieczenia przed
    przystąpieniem do niej, jak i po przystąpieniu, na trwałym nośniku oraz z
    wykorzystaniem środków porozumiewania się na odległość, w szczególności na
    podany adres e-mail;
 2. Przesyłanie mi odpowiedzi na zgłaszane przeze mnie reklamacje na podany
    adres e-mail.

DALEJ

Polityka prywatności Copyright UNIQA 2021