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Form analysis 1 forms found in the DOM
Name: example-1 — POST send_form.php
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<!-- Vous êtes ? ============================== -->
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<div class="question_title">
<h4 class="wizard-header">PROGRAMME NATIONAL DES MUTUELLES-SANTE SENIORS.</h4>
</div>
<div class="question_title">
<h3>ETAPE 1 : Vous êtes ?</h3>
</div>
<div class="row">
<div class="col-md-2"></div>
<div class="col-lg-4">
<div class="item">
<input id="answer_1" type="radio" name="civilite" value="Homme" class="required" autocomplete="off">
<label for="answer_1"><img src="comparateur/images/man.png" alt="">
<strong>Un homme</strong>
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</div>
</div>
<div class="col-lg-4">
<div class="item">
<input id="answer_2" name="civilite" type="radio" value="Femme" class="required" autocomplete="off">
<label for="answer_2">
<img src="comparateur/images/woman.png" alt="">
<strong>Une femme</strong>
</label>
</div>
</div>
</div>
<!-- /row-->
</div>
<!-- /Vous êtes ? ============================== -->
<!-- /Qui souhaitez-vous assurer ? ============================== -->
<div class="step wizard-step" id="qui-assurer" data-state="branchtype" style="display: none;">
<div class="question_title">
<h3>ETAPE 2 : Qui souhaitez-vous assurer ?</h3>
<h5>Dites nous en plus sur vous. Ces informations permettront à votre conseiller de calculer et comparer les tarifs proposés par le programme et les assureurs.</h5>
</div>
<div class="row">
<div class="col-lg-3">
<div class="item">
<input id="branch_1_answer_1" type="radio" name="typeAssure" value="Vous" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_1_answer_1"><img src="comparateur/images/man.png" alt="" style="width:100%;height: 209px;object-fit: cover;">
<strong>Vous</strong>
</label>
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</div>
<div class="col-lg-3">
<div class="item">
<input id="branch_1_answer_2" name="typeAssure" type="radio" value="Vous et votre conjoint" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_1_answer_2">
<img src="comparateur/images/couple.png" alt="" style="width:100%;height: 209px;object-fit: cover;">
<strong>Vous et votre conjoint</strong>
</label>
</div>
</div>
<div class="col-lg-3">
<div class="item">
<input id="branch_1_answer_3" name="typeAssure" type="radio" value="Vous et vos enfants" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_1_answer_3"><img src="comparateur/images/parentale.png" alt="" style="width:100%;height: 209px;object-fit: cover;">
<strong>Vous et vos enfants</strong>
</label>
</div>
</div>
<div class="col-lg-3">
<div class="item">
<input id="branch_1_answer_4" name="typeAssure" type="radio" value="Vous, votre conjoint et vos enfants" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_1_answer_4"><img src="comparateur/images/parentale.png" alt="" style="width:100%;height: 209px;object-fit: cover;">
<strong>Vous, votre conjoint et vos enfants</strong>
</label>
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- /Qui souhaitez-vous assurer ? ============================== -->
<!-- Vous ============================== -->
<div class="branch wizard-branch" id="Vous">
<div class="step wizard-step" data-state="regime" style="display: none;">
<div class="question_title">
<h3>Profil</h3>
<p>Merci de remplir le formulaire</p>
</div>
<div class="row justify-content-center">
<div class="col-lg-5">
<div class="box_general">
<h6>Votre nom</h6>
<div class="form-group">
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<h6>Votre prénom</h6>
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<input type="text" name="first_name_assure" class="required form-control" placeholder="Votre prénom" autocomplete="off">
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<h6>Votre date de naissance</h6>
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<input type="text" id="date_de_naissance" min="1910-01-01" name="bithday_assure" class="required form-control dat dateM" placeholder="Votre date de naissance" inputmode="text" autocomplete="off">
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</div>
<!-- /box_general -->
</div>
</div>
<!-- /row -->
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</div>
<!-- /Vous ============================== -->
<!-- Vous-conjoint ============================== -->
<div class="branch wizard-branch" id="Vous et votre conjoint">
<div class="step wizard-step" data-state="regime-conjoint" style="display: none;">
<div class="question_title">
<h3>Profil</h3>
<p>Merci de remplir le formulaire</p>
</div>
<div class="row justify-content-center">
<div class="col-lg-8">
<div class="box_general">
<div class="row">
<div class="col-md-6">
<h6>Votre nom</h6>
<div class="form-group">
<input type="text" name="last_name_assure_avec_conjoint" class="required form-control" placeholder="Votre nom" autocomplete="off">
</div>
<h6>Votre prénom</h6>
<div class="form-group">
<input type="text" name="first_name_assure_avec_conjoint" class="required form-control" placeholder="Votre prénom" autocomplete="off">
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</div>
<div class="col-md-6">
<h6>Votre date de naissance</h6>
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<input type="text" min="1910-01-01" name="bithday_assure_avec_conjoint" class="form-control dat dateM" placeholder="Votre date de naissance" inputmode="text" autocomplete="off">
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<h6>Date de naissance de votre conjoint</h6>
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<input type="text" min="1910-01-01" name="bithday_conjoint" class="form-control dat dateM" placeholder="Votre date de naissance" inputmode="text" autocomplete="off">
</div>
</div>
</div>
<!-- /box_general -->
</div>
</div>
<!-- /row -->
</div>
</div>
</div>
<!-- /Vous-conjoint ============================== -->
<!-- Vous et vos enfants ============================== -->
<div class="branch wizard-branch" id="Vous et vos enfants">
<div class="step wizard-step" data-state="branchtype" style="display: none;">
<div class="question_title">
<h3>Combien d'enfants souhaitez-vous assurer ?</h3>
</div>
<div class="row">
<div class="col-lg-3">
<div class="item">
<input id="branch_2_answer_1" type="radio" name="vous_enfant_nombre" value="vous-enfant-one" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_2_answer_1"><img src="comparateur/images/kids-1.png" alt="" style="width:100%"><strong>1 enfant</strong></label>
</div>
</div>
<div class="col-lg-3">
<div class="item">
<input id="branch_2_answer_2" name="vous_enfant_nombre" type="radio" value="vous-enfant-two" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_2_answer_2"><img src="comparateur/images/kids-2.png" alt="" style="width:100%"><strong>2 enfants</strong></label>
</div>
</div>
<div class="col-lg-3">
<div class="item">
<input id="branch_2_answer_3" name="vous_enfant_nombre" type="radio" value="vous-enfant-three" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_2_answer_3"><img src="comparateur/images/kids-3.png" alt="" style="width:100%"><strong>3 enfants</strong></label>
</div>
</div>
<div class="col-lg-3">
<div class="item">
<input id="branch_2_answer_4" name="vous_enfant_nombre" type="radio" value="vous-enfant-four" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_2_answer_4"><img src="comparateur/images/kids-4.png" style="width:100%" alt=""><strong>4 enfants et +</strong></label>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- /Vous-enfants ============================== -->
<div class="branch wizard-branch" id="vous-enfant-one">
<div class="step wizard-step" data-state="regime" style="display: none;">
<div class="question_title">
<h3>Profil</h3>
<p>Merci de remplir le formulaire</p>
</div>
<div class="row justify-content-center">
<div class="col-lg-8">
<div class="box_general">
<div class="row">
<div class="col-md-6">
<h6>Votre nom</h6>
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<h6>Votre prénom</h6>
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</div>
<div class="col-md-6">
<h6>Votre date de naissance</h6>
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<h6>Date de naissance de votre enfant</h6>
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</div>
</div>
<!-- /box_general -->
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- /Vous-enfants ============================== -->
<div class="branch wizard-branch" id="vous-enfant-two">
<div class="step wizard-step" data-state="regime" style="display: none;">
<div class="question_title">
<h3>Profil</h3>
<p>Merci de remplir le formulaire</p>
</div>
<div class="row justify-content-center">
<div class="col-lg-9">
<div class="box_general">
<div class="row">
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<h6>Votre nom</h6>
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<h6>Votre prénom</h6>
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<h6>Votre date de naissance</h6>
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</div>
<div class="col-md-6">
<h6>Date de naissance de votre 1er enfant</h6>
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<h6>Date de naissance de votre 2ème enfant</h6>
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</div>
</div>
</div>
<!-- /box_general -->
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- /Vous-enfants ============================== -->
<div class="branch wizard-branch" id="vous-enfant-three">
<div class="step wizard-step" data-state="regime" style="display: none;">
<div class="question_title">
<h3>Profil</h3>
<p>Merci de remplir le formulaire</p>
</div>
<div class="row justify-content-center">
<div class="col-lg-9">
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<div class="row">
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<h6>Votre nom</h6>
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<div class="col-md-6">
<h6>Date de naissance de votre 1er enfant</h6>
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<h6>Date de naissance de votre 2ème enfant</h6>
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</div>
</div>
</div>
<!-- /box_general -->
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- /Vous-enfants ============================== -->
<div class="branch wizard-branch" id="vous-enfant-four">
<div class="step wizard-step" data-state="regime" style="display: none;">
<div class="question_title">
<h3>Profil</h3>
<p>Merci de remplir le formulaire</p>
</div>
<div class="row justify-content-center">
<div class="col-lg-9">
<div class="box_general">
<div class="row">
<div class="col-md-6">
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<h6>Votre prénom</h6>
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<h6>Date de naissance de votre 1er enfant</h6>
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</div>
<div class="col-md-6">
<h6>Date de naissance de votre 2ème enfant</h6>
<div class="form-group">
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<h6>Date de naissance de votre 3ème enfant</h6>
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<h6>Date de naissance de votre 4ème enfant</h6>
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</div>
</div>
</div>
<!-- /box_general -->
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- Vous, votre conjoint et vos enfants ============================== -->
<div class="branch wizard-branch" id="Vous, votre conjoint et vos enfants">
<div class="step wizard-step" data-state="branchtype" style="display: none;">
<div class="question_title">
<h3>Combien d'enfants souhaitez-vous assurer ?</h3>
</div>
<div class="row">
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<div class="item">
<input id="branch_3_answer_1" type="radio" name="vous_conjoint_enfant_nombre" value="vous-enfant-conjoint-one" class="required" autocomplete="off">
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</div>
<div class="col-lg-3">
<div class="item">
<input id="branch_3_answer_2" name="vous_conjoint_enfant_nombre" type="radio" value="vous-enfant-conjoint-two" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_3_answer_2"><img src="comparateur/images/kids-2.png" alt="" style="width:100%"><strong>2 enfants</strong></label>
</div>
</div>
<div class="col-lg-3">
<div class="item">
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</div>
<div class="col-lg-3">
<div class="item">
<input id="branch_3_answer_4" name="vous_conjoint_enfant_nombre" type="radio" value="vous-enfant-conjoint-four" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_3_answer_4"><img src="comparateur/images/kids-4.png" style="width:100%" alt=""><strong>4 enfants et +</strong></label>
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</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- /Vous-enfant-conjoints ============================== -->
<div class="branch wizard-branch" id="vous-enfant-conjoint-one">
<div class="step wizard-step" data-state="regime-conjoint" style="display: none;">
<div class="question_title">
<h3>Profil</h3>
<p>Merci de remplir le formulaire</p>
</div>
<div class="row justify-content-center">
<div class="col-lg-8">
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<div class="row">
<div class="col-md-6">
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</div>
<div class="col-md-6">
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<h6>Date de naissance de votre enfant</h6>
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</div>
</div>
<!-- /box_general -->
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- /Vous-enfant-conjoints ============================== -->
<div class="branch wizard-branch" id="vous-enfant-conjoint-two">
<div class="step wizard-step" data-state="regime-conjoint" style="display: none;">
<div class="question_title">
<h3>Profil</h3>
<p>Merci de remplir le formulaire</p>
</div>
<div class="row justify-content-center">
<div class="col-lg-9">
<div class="box_general">
<div class="row">
<div class="col-md-6">
<h6>Votre nom</h6>
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</div>
<div class="col-md-6">
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</div>
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</div>
<!-- /box_general -->
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- /Vous-enfant-conjoints ============================== -->
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<div class="step wizard-step" data-state="regime-conjoint" style="display: none;">
<div class="question_title">
<h3>Profil</h3>
<p>Merci de remplir le formulaire</p>
</div>
<div class="row justify-content-center">
<div class="col-lg-9">
<div class="box_general">
<div class="row">
<div class="col-md-6">
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</div>
<div class="col-md-6">
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<h6>Date de naissance de votre 3ème enfant</h6>
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</div>
</div>
</div>
<!-- /box_general -->
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- /Vous-enfant-conjoints ============================== -->
<div class="branch wizard-branch" id="vous-enfant-conjoint-four">
<div class="step wizard-step" data-state="regime-conjoint" style="display: none;">
<div class="question_title">
<h3>Profil</h3>
<p>Merci de remplir le formulaire</p>
</div>
<div class="row justify-content-center">
<div class="col-lg-9">
<div class="box_general">
<div class="row">
<div class="col-md-6">
<h6>Votre nom</h6>
<div class="form-group">
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<h6>Votre prénom</h6>
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<h6>Votre date de naissance</h6>
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<input type="text" min="1910-01-01" name="bithday_assure_avec_four_child_conjoint" class="form-control dat" placeholder="Votre date de naissance" inputmode="text" autocomplete="off">
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<h6>Date de naissance de votre conjoint</h6>
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<input type="text" min="1910-01-01" name="bithday_conjoint_avec_four_child_conjoint" class="form-control dat" placeholder="Votre date de naissance" inputmode="text" autocomplete="off">
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<div class="col-md-6">
<h6>Date de naissance de votre 1er enfant</h6>
<div class="form-group">
<input type="text" min="1910-01-01" name="bithday_enfant_1_avec_four_child_conjoint" class="form-control dat" placeholder="Votre date de naissance" inputmode="text" autocomplete="off">
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<h6>Date de naissance de votre 2ème enfant</h6>
<div class="form-group">
<input type="text" min="1910-01-01" name="bithday_enfant_2_avec_four_child_conjoint" class="form-control dat" placeholder="Votre date de naissance" inputmode="text" autocomplete="off">
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<h6>Date de naissance de votre 3ème enfant</h6>
<div class="form-group">
<input type="text" min="1910-01-01" name="bithday_enfant_3_avec_four_child_conjoint" class="form-control dat" placeholder="Votre date de naissance" inputmode="text" autocomplete="off">
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<h6>Date de naissance de votre 4ème enfant</h6>
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<input type="text" min="1910-01-01" name="bithday_enfant_4_avec_four_child_conjoint" class="form-control dat" placeholder="Votre date de naissance" inputmode="text" autocomplete="off">
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</div>
</div>
</div>
<!-- /box_general -->
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- regime ============================== -->
<div class="step wizard-step" id="regime-conjoint" data-state="regime-conjoint-2" style="display: none;">
<div class="question_title">
<h3>Quel est votre régime social ?</h3>
</div>
<div class="row justify-content-center">
<div class="col-lg-9">
<div class="box_general">
<div class="row">
<div class="col-lg-6">
<div class="item regime">
<input id="branch_11_answer_1" name="regime_assure_avec_conjoint" type="radio" value="Salarié" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_11_answer_1"><strong>Salarié</strong></label>
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</div>
<div class="col-lg-6">
<div class="item regime">
<input id="branch_11_answer_2" name="regime_assure_avec_conjoint" type="radio" value="Retraité" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_11_answer_2"><strong>Retraité</strong></label>
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</div>
<div class="col-lg-6">
<div class="item regime">
<input id="branch_11_answer_3" name="regime_assure_avec_conjoint" type="radio" value="TNS - Indépendant" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_11_answer_3"><strong>TNS - Indépendant</strong></label>
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</div>
<div class="col-lg-6">
<div class="item regime">
<input id="branch_11_answer_4" name="regime_assure_avec_conjoint" type="radio" value="Chef d'entreprise" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_11_answer_4"><strong>Chef d'entreprise</strong></label>
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</div>
<div class="col-lg-6">
<div class="item regime">
<input id="branch_11_answer_5" name="regime_assure_avec_conjoint" type="radio" value="Étudiant" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_11_answer_5"><strong>Étudiant</strong></label>
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</div>
<div class="col-lg-6">
<div class="item regime">
<input id="branch_11_answer_6" name="regime_assure_avec_conjoint" type="radio" value="Sans emploi" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_11_answer_6"><strong>Sans emploi</strong></label>
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</div>
<div class="col-lg-6">
<div class="item regime">
<input id="branch_11_answer_7" name="regime_assure_avec_conjoint" type="radio" value="Fonctionnaire" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_11_answer_7"><strong>Fonctionnaire</strong></label>
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</div>
<div class="col-lg-6">
<div class="item regime">
<input id="branch_11_answer_8" name="regime_assure_avec_conjoint" type="radio" value="Agent territorial" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_11_answer_8"><strong>Agent territorial</strong></label>
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</div>
<div class="col-lg-6">
<div class="item regime">
<input id="branch_11_answer_9" name="regime_assure_avec_conjoint" type="radio" value="Exploitant agricole" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_11_answer_9"><strong>Exploitant agricole</strong></label>
</div>
</div>
<div class="col-lg-6">
<div class="item regime">
<input id="branch_11_answer_10" name="regime_assure_avec_conjoint" type="radio" value="Alsace - Moselle" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_11_answer_10"><strong>Alsace - Moselle</strong></label>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- /row -->
</div>
<!-- /regime ============================== -->
<!-- regime ============================== -->
<div class="step wizard-step" id="regime-conjoint-2" data-state="besoin" style="display: none;">
<div class="question_title">
<h3>Quel est votre régime social de votre conjoint?</h3>
</div>
<div class="row justify-content-center">
<div class="col-lg-9">
<div class="box_general">
<div class="row">
<div class="col-lg-6">
<div class="item regime">
<input id="branch_12_answer_1" name="regime_conjoint" type="radio" value="Salarié" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_12_answer_1"><strong>Salarié</strong></label>
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</div>
<div class="col-lg-6">
<div class="item regime">
<input id="branch_12_answer_2" name="regime_conjoint" type="radio" value="Retraité" class="required" autocomplete="off">
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</div>
</div>
<div class="col-lg-6">
<div class="item regime">
<input id="branch_12_answer_3" name="regime_conjoint" type="radio" value="TNS - Indépendant" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_12_answer_3"><strong>TNS - Indépendant</strong></label>
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</div>
<div class="col-lg-6">
<div class="item regime">
<input id="branch_12_answer_4" name="regime_conjoint" type="radio" value="Chef d'entreprise" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_12_answer_4"><strong>Chef d'entreprise</strong></label>
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</div>
<div class="col-lg-6">
<div class="item regime">
<input id="branch_12_answer_5" name="regime_conjoint" type="radio" value="Étudiant" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_12_answer_5"><strong>Étudiant</strong></label>
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</div>
<div class="col-lg-6">
<div class="item regime">
<input id="branch_12_answer_6" name="regime_conjoint" type="radio" value="Sans emploi" class="required" autocomplete="off">
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</div>
<div class="col-lg-6">
<div class="item regime">
<input id="branch_12_answer_7" name="regime_conjoint" type="radio" value="Fonctionnaire" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_12_answer_7"><strong>Fonctionnaire</strong></label>
</div>
</div>
<div class="col-lg-6">
<div class="item regime">
<input id="branch_12_answer_8" name="regime_conjoint" type="radio" value="Agent territorial" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_12_answer_8"><strong>Agent territorial</strong></label>
</div>
</div>
<div class="col-lg-6">
<div class="item regime">
<input id="branch_12_answer_9" name="regime_conjoint" type="radio" value="Exploitant agricole" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_12_answer_9"><strong>Exploitant agricole</strong></label>
</div>
</div>
<div class="col-lg-6">
<div class="item regime">
<input id="branch_12_answer_10" name="regime_conjoint" type="radio" value="Alsace - Moselle" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_12_answer_10"><strong>Alsace - Moselle</strong></label>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- /row -->
</div>
<!-- /regime ============================== -->
<!-- regime ============================== -->
<div class="step wizard-step" id="regime" style="display: none;">
<div class="question_title">
<h3>Quel est votre régime social ?</h3>
</div>
<div class="row justify-content-center">
<div class="col-lg-9">
<div class="box_general">
<div class="row">
<div class="col-lg-6">
<div class="item regime">
<input id="branch_4_answer_1" name="regime_assure" type="radio" value="Salarié" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_4_answer_1"><strong>Salarié</strong></label>
</div>
</div>
<div class="col-lg-6">
<div class="item regime">
<input id="branch_4_answer_2" name="regime_assure" type="radio" value="Retraité" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_4_answer_2"><strong>Retraité</strong></label>
</div>
</div>
<div class="col-lg-6">
<div class="item regime">
<input id="branch_4_answer_3" name="regime_assure" type="radio" value="TNS - Indépendant" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_4_answer_3"><strong>TNS - Indépendant</strong></label>
</div>
</div>
<div class="col-lg-6">
<div class="item regime">
<input id="branch_4_answer_4" name="regime_assure" type="radio" value="Chef d'entreprise" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_4_answer_4"><strong>Chef d'entreprise</strong></label>
</div>
</div>
<div class="col-lg-6">
<div class="item regime">
<input id="branch_4_answer_5" name="regime_assure" type="radio" value="Étudiant" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_4_answer_5"><strong>Étudiant</strong></label>
</div>
</div>
<div class="col-lg-6">
<div class="item regime">
<input id="branch_4_answer_6" name="regime_assure" type="radio" value="Sans emploi" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_4_answer_6"><strong>Sans emploi</strong></label>
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</div>
<div class="col-lg-6">
<div class="item regime">
<input id="branch_4_answer_7" name="regime_assure" type="radio" value="Fonctionnaire" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_4_answer_7"><strong>Fonctionnaire</strong></label>
</div>
</div>
<div class="col-lg-6">
<div class="item regime">
<input id="branch_4_answer_8" name="regime_assure" type="radio" value="Agent territorial" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_4_answer_8"><strong>Agent territorial</strong></label>
</div>
</div>
<div class="col-lg-6">
<div class="item regime">
<input id="branch_4_answer_9" name="regime_assure" type="radio" value="Exploitant agricole" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_4_answer_9"><strong>Exploitant agricole</strong></label>
</div>
</div>
<div class="col-lg-6">
<div class="item regime">
<input id="branch_4_answer_10" name="regime_assure" type="radio" value="Alsace - Moselle" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_4_answer_10"><strong>Alsace - Moselle</strong></label>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- /row -->
</div>
<!-- /regime ============================== -->
<!-- besoin ============================== -->
<div class="step wizard-step" id="besoin" style="display: none;">
<div class="question_title">
<h3>Quel niveau de remboursement souhaitez-vous ?</h3>
<p>Evaluez vos besoins sur ces quatre principaux postes de santé afin de vous proposer des formules adaptées.</p>
</div>
<div class="row justify-content-center">
<div class="col-lg-9">
<div class="box_general remboursement">
<div class="row mb33">
<div class="col-md-3 text-right">
<strong style="margin-top: 11px;display: block;font-size: 18px;">Médecine</strong>
</div>
<div class="col-md-9" style="margin-top: -22px;">
<div class="row" style="margin: 0;">
<div class="col-md-3 no-padding item">
<input id="branch_5_answer_1" name="medecine" type="radio" value="100%" class="required" checked="" autocomplete="off">
<label for="branch_5_answer_1">
<strong>100%</strong>
<small>Minimum</small>
</label>
</div>
<div class="col-md-3 no-padding item regime">
<input id="branch_5_answer_2" name="medecine" type="radio" value="150%" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_5_answer_2">
<strong>150%</strong>
<small>Moyen</small>
</label>
</div>
<div class="col-md-3 no-padding item regime">
<input id="branch_5_answer_3" name="medecine" type="radio" value="200%" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_5_answer_3">
<strong>200%</strong>
<small>Elevé</small>
</label>
</div>
<div class="col-md-3 no-padding item regime">
<input id="branch_5_answer_4" name="medecine" type="radio" value="+300%" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_5_answer_4" style="border-right: 1px solid #d9e1e6;">
<strong>+300%</strong>
<small>Minimum</small>
</label>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="row mb33">
<div class="col-md-3 text-right">
<strong style="margin-top: 11px;display: block;font-size: 18px;">Dentaire</strong>
</div>
<div class="col-md-9" style="margin-top: -22px;">
<div class="row" style="margin: 0;">
<div class="col-md-3 no-padding item">
<input id="branch_6_answer_1" name="dentaire" type="radio" value="100%" class="required" checked="" autocomplete="off">
<label for="branch_6_answer_1">
<strong>100%</strong>
<small>Minimum</small>
</label>
</div>
<div class="col-md-3 no-padding item regime">
<input id="branch_6_answer_2" name="dentaire" type="radio" value="200%" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_6_answer_2">
<strong>200%</strong>
<small>Moyen</small>
</label>
</div>
<div class="col-md-3 no-padding item regime">
<input id="branch_6_answer_3" name="dentaire" type="radio" value="300%" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_6_answer_3">
<strong>300%</strong>
<small>Elevé</small>
</label>
</div>
<div class="col-md-3 no-padding item regime">
<input id="branch_6_answer_4" name="dentaire" type="radio" value="+400%" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_6_answer_4" style="border-right: 1px solid #d9e1e6;">
<strong>+400%</strong>
<small>Maximum</small>
</label>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="row mb33">
<div class="col-md-3 text-right">
<strong style="margin-top: 11px;display: block;font-size: 18px;">Optique</strong>
</div>
<div class="col-md-9" style="margin-top: -22px;">
<div class="row" style="margin:0">
<div class="col-md-3 no-padding item">
<input id="branch_7_answer_1" name="optique" type="radio" value="50€" class="required" checked="" autocomplete="off">
<label for="branch_7_answer_1">
<strong>50€</strong>
<small>Minimum</small>
</label>
</div>
<div class="col-md-3 no-padding item regime">
<input id="branch_7_answer_2" name="optique" type="radio" value="150€" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_7_answer_2">
<strong>150€</strong>
<small>Moyen</small>
</label>
</div>
<div class="col-md-3 no-padding item regime">
<input id="branch_7_answer_3" name="optique" type="radio" value="250€" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_7_answer_3">
<strong>250€</strong>
<small>Elevé</small>
</label>
</div>
<div class="col-md-3 no-padding item regime">
<input id="branch_7_answer_4" name="optique" type="radio" value="+300€" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_7_answer_4" style="border-right: 1px solid #d9e1e6;">
<strong>+300€</strong>
<small>Maximum</small>
</label>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="row mb33">
<div class="col-md-3 text-right">
<strong style="margin-top: 11px;display: block;font-size: 18px;">Hospitalisation</strong>
</div>
<div class="col-md-9" style="margin-top: -22px;">
<div class="row" style="margin:0">
<div class="col-md-3 no-padding item">
<input id="branch_8_answer_1" name="hospitalisation" type="radio" value="100%" class="required" checked="" autocomplete="off">
<label for="branch_8_answer_1">
<strong>100%</strong>
<small>Minimum</small>
</label>
</div>
<div class="col-md-3 no-padding item regime">
<input id="branch_8_answer_2" name="hospitalisation" type="radio" value="175%" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_8_answer_2">
<strong>175%</strong>
<small>Moyen</small>
</label>
</div>
<div class="col-md-3 no-padding item regime">
<input id="branch_8_answer_3" name="hospitalisation" type="radio" value="250%" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_8_answer_3">
<strong>250%</strong>
<small>Elevé</small>
</label>
</div>
<div class="col-md-3 no-padding item regime">
<input id="branch_8_answer_4" name="hospitalisation" type="radio" value="+250%" class="required" autocomplete="off">
<label for="branch_8_answer_4" style="border-right: 1px solid #d9e1e6;">
<strong>+250%</strong>
<small>Maximum</small>
</label>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- /row -->
</div>
<!-- /besoin ============================== -->
<!-- infos ============================== -->
<div class="submit step wizard-step" id="end" style="display: none;">
<div class="question_title">
<h3>Infos</h3>
<p>Dernière étape avant d’accéder aux offres.</p>
</div>
<div class="row justify-content-center">
<div class="col-lg-8">
<div class="box_general">
<div class="row">
<div class="col-md-6">
<h6>Code postal</h6>
<div class="form-group">
<input type="number" name="codePostal" class="required form-control" placeholder="Code Postal" onkeyup="getCp($(this))" autocomplete="off">
<input type="hidden" name="insee_code" id="insee_code" value="" autocomplete="off">
</div>
</div>
<div class="col-md-6">
<h6>Ville</h6>
<div class="form-group">
<select name="ville" id="ville" class="form-control required" required="" disabled=""></select>
</div>
</div>
</div>
<div class="row">
<div class="col-md-6">
<h6>Téléphone</h6>
<div class="form-group">
<input type="phone" name="phone" class="form-control required" placeholder="Téléphone" autocomplete="off">
</div>
</div>
<div class="col-md-6">
<h6>Email</h6>
<div class="form-group">
<input type="email" name="Email" class="form-control required" placeholder="Votre Email" autocomplete="off">
</div>
</div>
</div>
<div class="checkbox_questions">
<div class="icheckbox_square-grey" style="position: relative;"><input name="terms" type="checkbox" class="icheck required" value="yes" required="" autocomplete="off" style="position: absolute; opacity: 0;"><ins class="iCheck-helper"
style="position: absolute; top: 0%; left: 0%; display: block; width: 100%; height: 100%; margin: 0px; padding: 0px; background: rgb(255, 255, 255); border: 0px; opacity: 0;"></ins></div>
<label style="margin: 0 -3px;">J'accepte de recevoir les offres relatives à Ma Mutuelle santé.</label>
</div>
<div class="clearfix"></div>
</div>
<!-- /box_general -->
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- /middle-wizard -->
<div id="bottom-wizard">
<button type="button" name="backward" class="backward" disabled="disabled">Précédent</button>
<button type="button" name="forward" class="forward">Suivant</button>
<button type="submit" name="process" class="submit" disabled="disabled">Voir les offres</button>
</div>
<!-- /bottom-wizard -->
</div>
</form>Text Content
Retour au site Me désinscrire de votre campagne PROGRAMME NATIONAL DES MUTUELLES-SANTE SENIORS. ETAPE 1 : VOUS ÊTES ? Un homme Une femme ETAPE 2 : QUI SOUHAITEZ-VOUS ASSURER ? DITES NOUS EN PLUS SUR VOUS. CES INFORMATIONS PERMETTRONT À VOTRE CONSEILLER DE CALCULER ET COMPARER LES TARIFS PROPOSÉS PAR LE PROGRAMME ET LES ASSUREURS. Vous Vous et votre conjoint Vous et vos enfants Vous, votre conjoint et vos enfants PROFIL Merci de remplir le formulaire VOTRE NOM VOTRE PRÉNOM VOTRE DATE DE NAISSANCE PROFIL Merci de remplir le formulaire VOTRE NOM VOTRE PRÉNOM VOTRE DATE DE NAISSANCE DATE DE NAISSANCE DE VOTRE CONJOINT COMBIEN D'ENFANTS SOUHAITEZ-VOUS ASSURER ? 1 enfant 2 enfants 3 enfants 4 enfants et + PROFIL Merci de remplir le formulaire VOTRE NOM VOTRE PRÉNOM VOTRE DATE DE NAISSANCE DATE DE NAISSANCE DE VOTRE ENFANT PROFIL Merci de remplir le formulaire VOTRE NOM VOTRE PRÉNOM VOTRE DATE DE NAISSANCE DATE DE NAISSANCE DE VOTRE 1ER ENFANT DATE DE NAISSANCE DE VOTRE 2ÈME ENFANT PROFIL Merci de remplir le formulaire VOTRE NOM VOTRE PRÉNOM VOTRE DATE DE NAISSANCE DATE DE NAISSANCE DE VOTRE 1ER ENFANT DATE DE NAISSANCE DE VOTRE 2ÈME ENFANT DATE DE NAISSANCE DE VOTRE 3ÈME ENFANT PROFIL Merci de remplir le formulaire VOTRE NOM VOTRE PRÉNOM VOTRE DATE DE NAISSANCE DATE DE NAISSANCE DE VOTRE 1ER ENFANT DATE DE NAISSANCE DE VOTRE 2ÈME ENFANT DATE DE NAISSANCE DE VOTRE 3ÈME ENFANT DATE DE NAISSANCE DE VOTRE 4ÈME ENFANT COMBIEN D'ENFANTS SOUHAITEZ-VOUS ASSURER ? 1 enfant 2 enfants 3 enfants 4 enfants et + PROFIL Merci de remplir le formulaire VOTRE NOM VOTRE PRÉNOM VOTRE DATE DE NAISSANCE DATE DE NAISSANCE DE VOTRE CONJOINT DATE DE NAISSANCE DE VOTRE ENFANT PROFIL Merci de remplir le formulaire VOTRE NOM VOTRE PRÉNOM VOTRE DATE DE NAISSANCE DATE DE NAISSANCE DE VOTRE CONJOINT DATE DE NAISSANCE DE VOTRE 1ER ENFANT DATE DE NAISSANCE DE VOTRE 2ÈME ENFANT PROFIL Merci de remplir le formulaire VOTRE NOM VOTRE PRÉNOM VOTRE DATE DE NAISSANCE DATE DE NAISSANCE DE VOTRE CONJOINT DATE DE NAISSANCE DE VOTRE 1ER ENFANT DATE DE NAISSANCE DE VOTRE 2ÈME ENFANT DATE DE NAISSANCE DE VOTRE 3ÈME ENFANT PROFIL Merci de remplir le formulaire VOTRE NOM VOTRE PRÉNOM VOTRE DATE DE NAISSANCE DATE DE NAISSANCE DE VOTRE CONJOINT DATE DE NAISSANCE DE VOTRE 1ER ENFANT DATE DE NAISSANCE DE VOTRE 2ÈME ENFANT DATE DE NAISSANCE DE VOTRE 3ÈME ENFANT DATE DE NAISSANCE DE VOTRE 4ÈME ENFANT QUEL EST VOTRE RÉGIME SOCIAL ? Salarié Retraité TNS - Indépendant Chef d'entreprise Étudiant Sans emploi Fonctionnaire Agent territorial Exploitant agricole Alsace - Moselle QUEL EST VOTRE RÉGIME SOCIAL DE VOTRE CONJOINT? Salarié Retraité TNS - Indépendant Chef d'entreprise Étudiant Sans emploi Fonctionnaire Agent territorial Exploitant agricole Alsace - Moselle QUEL EST VOTRE RÉGIME SOCIAL ? Salarié Retraité TNS - Indépendant Chef d'entreprise Étudiant Sans emploi Fonctionnaire Agent territorial Exploitant agricole Alsace - Moselle QUEL NIVEAU DE REMBOURSEMENT SOUHAITEZ-VOUS ? Evaluez vos besoins sur ces quatre principaux postes de santé afin de vous proposer des formules adaptées. Médecine 100% Minimum 150% Moyen 200% Elevé +300% Minimum Dentaire 100% Minimum 200% Moyen 300% Elevé +400% Maximum Optique 50€ Minimum 150€ Moyen 250€ Elevé +300€ Maximum Hospitalisation 100% Minimum 175% Moyen 250% Elevé +250% Maximum INFOS Dernière étape avant d’accéder aux offres. CODE POSTAL VILLE TÉLÉPHONE EMAIL J'accepte de recevoir les offres relatives à Ma Mutuelle santé. Précédent Suivant Voir les offres