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          <option value="ac">Acre</option>
          <option value="al">Alagoas</option>
          <option value="ap">Amapá</option>
          <option value="am">Amazonas</option>
          <option value="ba">Bahia</option>
          <option value="ce">Ceará</option>
          <option value="df">Distrito Federal</option>
          <option value="es">Espirito Santo</option>
          <option value="go">Goiás</option>
          <option value="ma">Maranhão</option>
          <option value="ms">Mato Grosso do Sul</option>
          <option value="mt">Mato Grosso</option>
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          <option value="pa">Pará</option>
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          <option value="pe">Pernambuco</option>
          <option value="pi">Piauí</option>
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        <div class="inputBox">
          <input type="text" placeholder="Selecione" readonly="" class="placeholder">
        </div>
      </div>
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      <label for="requireContact_cidade">Cidade</label>
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    </li>
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