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Name: pageform1POST

<form id="pageform1" name="pageform1" method="post">
  <fieldset>
    <!--姓名-->
    <p><span><input type="text" id="Name" name="Name" placeholder="姓名(必填)"></span></p>
    <!--車號-->
    <p><span><input type="text" id="Sex" name="Sex" placeholder="車號"></span></p>
    <!--連絡電話	-->
    <p><span><input type="text" id="Phone" name="Phone" placeholder="聯絡電話(必填)"></span></p>
    <!--LINE ID-->
    <p><span><input type="text" id="Mobile" name="Mobile" placeholder="LINE ID"></span></p>
    <!--諮詢項目-->
    <p>
      <span>
        <select name="Title" id="Title">
          <option value="">選擇諮詢項目</option>
          <option value="汽車貸款">汽車貸款</option>
          <option value="機車貸款">機車貸款</option>
          <option value="房屋貸款">房屋貸款</option>
          <option value="免費諮詢">免費諮詢</option>
        </select>
      </span>
    </p>
    <!--居住地點-->
    <p>
      <span>
        <select name="Address" id="Address">
          <option value="">選擇居住地區</option>
          <option value="台北市">台北市</option>
          <option value="基隆市">基隆市</option>
          <option value="新北市">新北市</option>
          <option value="宜蘭縣">宜蘭縣</option>
          <option value="新竹市">新竹市</option>
          <option value="新竹縣">新竹縣</option>
          <option value="桃園縣">桃園縣</option>
          <option value="苗栗縣">苗栗縣</option>
          <option value="台中市">台中市</option>
          <option value="彰化縣">彰化縣</option>
          <option value="南投縣">南投縣</option>
          <option value="嘉義市">嘉義市</option>
          <option value="嘉義縣">嘉義縣</option>
          <option value="雲林縣">雲林縣</option>
          <option value="台南市">台南市</option>
          <option value="高雄市">高雄市</option>
          <option value="屏東縣">屏東縣</option>
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          <option value="花蓮縣">花蓮縣</option>
          <option value="澎湖縣">澎湖縣</option>
          <option value="金門縣">金門縣</option>
          <option value="連江縣">連江縣</option>
        </select>
      </span>
    </p>
    <!--聯絡時間-->
    <p>
      <span>
        <select id="Company" name="Company">
          <option value="">請選擇聯絡時間</option>
          <option value="9:00-10:00">9:00-10:00</option>
          <option value="10:00-11:00">10:00-11:00</option>
          <option value="11:00-12:00">11:00-12:00</option>
          <option value="12:00-13:00">12:00-13:00</option>
          <option value="13:00-14:00">13:00-14:00</option>
          <option value="14:00-15:00">14:00-15:00</option>
          <option value="15:00-16:00">15:00-16:00</option>
          <option value="16:00-17:00">16:00-17:00</option>
          <option value="17:00-18:00">17:00-18:00</option>
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          <option value="20:00-21:00">20:00-21:00</option>
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        </select>
      </span>
    </p>
    <p>
      <input name="Checknum" type="text" class="word_12_black" id="Checknum" onkeyup="this.value=this.value.toUpperCase();" placeholder="驗證碼(必填)">
      <img src="vdimgck.php" id="rand-img" alt="看不清楚? 點圖更換新圖片" align="absmiddle" style="cursor:pointer; border:none; width: 50px;" onclick="this.src=this.src+'?'">
      <input type="button" id="btnOK" value="確定送出" class="btn-submit">
    </p>
  </fieldset>
</form>

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